轻度认知损害老年人阈下抑郁流行病学及干预研究进展

姚巧灵，胡 慧

（湖北中医药大学护理学院，湖北430065）

随着全球老龄化进程加快，老年人的健康问题逐渐成为广泛关注的重点。老年痴呆症和抑郁症是老年人常见疾病，严重影响老年人的生活质量，并且给家庭、社会带来沉重经济负担。目前临床治疗老年痴呆症的治疗效果不佳，尚未出现达到治愈效果的理想药物，相关研究的焦点已经转向老年痴呆症的早期阶段——轻度认知损害(mild cognitive impairment,MCI)。国外有研究显示，MCI 和老年痴呆症病人中普遍存在神经精神症状，其中最突出的是抑郁症状。与老年痴呆症病人相比，MCI 老年人中抑郁的发生率更高，为36%～63%[1-2]。但其中大部分人未达到抑郁症的诊断标准[3]。这种具有抑郁部分症状，但不满足抑郁症诊断标准的状态被定义为阈下抑郁（subthreshold depression,SD），是一种介于正常人和抑郁症之间的心理亚健康状态。近期有研究显示，即使是轻微的抑郁症状，也会增加MCI 向痴呆症进展的风险[4]。本研究旨在对MCI老年人中阈下抑郁的流行病学及相关干预研究进行综述，并为制定促进MCI 老年人心理健康的干预措施提供参考依据。

1 MCI 和阈下抑郁的概念界定

1.1 MCI 的 概 念 MCI 是1982 年 由Reisberg 等[5]提出，1999 年由Petersen 等[6]正式命名，明确MCI 是介于正常衰老和痴呆症之间的一种过渡状态，主要表现为与年龄不相符的记忆功能损害，但整体认知功能和日常生活活动能力基本正常，并且尚未达到痴呆症的临床诊断标准。目前MCI的临床诊断标准有多种版本，包括美国国立衰老研究所和阿尔兹海默症协会（National Institute on Aging-Alzheimer′s Association，NIA-AA）的诊断标准[7]、MCI 国际工作组诊断标准（International Working Group，IWG）[8]、梅奥临床诊断标准（Mayo Clinic-Revised）[9]等。现阶段最常采用的是Petersen 的MCI 诊断标准[10]：①存在主诉记忆力下降，且有照顾者、家属等知情者证实；②记忆力测试得分低于年龄和受教育水平相匹配的正常对照组得分的1.5 个标准差；③整体认知功能正常，但可出现某一方面认知功能的变化；④日常生活能力基本正常；⑤不符合《精神障碍诊断和统计手册》第5 版（diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM-V）中痴呆症的诊断标准[11]；⑥临床痴呆症评定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)总分为0.5 分或总体衰退量表（General Deterioration Scale,GDS）评 定2 级 或3 级。由于各研究采用的MCI 诊断标准不同，评估工具、样本来源等存在差异，全球报道的MCI 患病率为16%～43%[12]，我国MCI 患病率在20%左右[13]。

研究发现，MCI是阿尔兹海默症（Alzheimer′s disease，AD）的高危因素，其发展为AD 的概率是正常人群的10 倍[14]。与中晚期AD 治疗相比，对MCI 阶段进行干预是预防和延缓MCI 向AD 进展的最佳方法之一。目前对于MCI 人群已有改善认知功能和保护脑的药物，但尚无可靠证据证明其有效，并且长期服用此类药物可能出现不同程度的不良反应，对于病人及其家庭都可能带来沉重的身体负担和经济负担。因此，对MCI老年人进行早期监测、早期干预延缓其认知功能下降和向老年痴呆症进展仍然是研究的重点。

1.2 阈下抑郁的概念 阈下抑郁是1993 年美国精神病学协会（American Psychiatric Association，APA）定义的抑郁症的一种新亚型。1994 年，Judd 等[15]首次提出了阈下抑郁的定义，指每天大部分时候出现2 种以上的抑郁症状，至少维持2 周，并伴有一定程度的社会功能损害，但不符合《精神障碍诊断与统计手册》第4版（DSM-IV）中关于“抑郁发作”的诊断标准。学术界目前对阈下抑郁仍没有一个公认的界定，但普遍认为阈下抑郁是指具有抑郁症状表现，但不符合抑郁症临床诊断标准的状态。国外相关研究中，阈下抑郁也被称为轻度抑郁（minor depression,MinD）或亚临床抑郁（subsyndromal depression）。据报道，社区老年人的阈下抑郁患病率为15%[16]。目前抑郁症已经引起人们重视，但阈下抑郁在国内仍未受到广泛关注。研究表明，对阈下抑郁人群如果不及时干预将发展为抑郁症[17]，且阈下抑郁与抑郁症同样会影响生活质量，造成严重的社会功能损害和死亡率增加[18-19]。阈下抑郁不符合抑郁症临床诊断标准，对阈下抑郁的老年人一般不采用药物治疗，临床上以心理干预和治疗为主。研究显示，对阈下抑郁病人早发现和早期干预是预防其发展为抑郁症的有效途径之一[20]。但我国目前对抑郁症的知晓率、就诊率偏低，大部分阈下抑郁老年人居住在社区，很少进行心理干预。

2 MCI 老年人中抑郁的流行病学现状

2.1 国外MCI 老年人中抑郁流行病学现状 近年来，国外对MCI 和抑郁已经开展了较广泛和深入的研究。目前针对MCI 和抑郁的研究主要集中在流行病学[21-22]、发病机制[23-25]以及二者之间关系的探讨[26]，其中关于MCI 老年人中抑郁的流行病学现状研究相对较少。Lyketsos 等[27]研究发现，43%的MCI 人群存在神经精神症状，其中抑郁、情感淡漠、易激惹等常见神经精神症状发生率分别为20%、15%、15%，尤以抑郁最常见。综合目前流行病学调查研究显示，MCI 人群中抑郁的发生率为6.1%～63.3%[2,22]，其中包括轻度抑郁和重度抑郁病人，而针对MCI 人群阈下抑郁的流行病学研究则较少。2014 年一篇关于MCI 和非MCI 老年人阈下抑郁患病率的系统评价[28]中只纳入2 项MCI 人群阈下抑郁的研究，Gabryelewicz 等[21]发现MCI 病人的阈下抑郁患病率为26.5%。Kumar 等[29]研究显示，17.2%的MCI 老年人为阈下抑郁。综合国外相关研究结果，MCI 老年人中阈下抑郁的患病率在20%左右。

2.2 国内MCI 老年人中抑郁流行病学现状 国内近年来对MCI 人群中的抑郁研究逐渐增多，但对于MCI病人心理状况的研究仍处于初始阶段。国内最早关注MCI 病人心理状况的研究是2004 年上海同济医院李晨虎等[30]对MCI 病人的心理状况及影响因素分析，该研究发现MCI 病人认知功能下降与不良心理状况有关，MCI 病人在个性上趋向于高脆弱性、过于敏感，自我感觉及评估较差而呈现宿命感，这些个性易于产生不良的心理状况。近年来，随着国外研究发现，MCI人群中抑郁是最常见的神经精神症状，并且抑郁可以增加MCI 向痴呆症转化的风险，国内对MCI 和抑郁的相关研究也逐渐展开，目前研究主要集中在MCI 和抑郁的流行病学现状、患病影响因素、危险因素以及二者之间关系的探讨[31-33]。潘惠英等[34]对MCI 抑郁水平调查及分析中发现金华市社区轻度认知障碍病人的抑郁患病率为29.9%。史亚楠等[35]对浙江省杭州市某社区老年人调查发现，MCI 病人抑郁情绪的发生率为31.82%。黄丽娟等[36]研究显示，MCI 老年人中抑郁症状的检出率达33.92%。综合国内近几年研究，社区MCI 老年人中抑郁的发生率在30%左右。

综合国内现阶段研究，对MCI 老年人抑郁现状筛查的工具只采用流调中心用抑郁自评量表（CES-D）或老年抑郁量表（the Geriatric Depression Scale,GDS）进行评估，这些量表无法对抑郁症状的严重程度以及是否达到抑郁症诊断标准进行明确判断，筛查的对象中包含达到重度抑郁症诊断标准的病人，所以目前无法得出国内MCI 老年人阈下抑郁的患病率，但国内MCI 老年人抑郁问题已经引起重视。

3 MCI 老年人抑郁的心理干预现状

目前的研究已经显示在MCI 老年人中普遍存在精神神经症状，尤以抑郁最为突出。虽然当前关于MCI 和抑郁之间相互作用的机制尚未阐明，现阶段二者之间关系的研究结果也存在争议，有研究者认为抑郁是MCI 向痴呆症进展的重要危险因素[37]，也有研究结果显示抑郁和MCI 常相互伴随发生，MCI 和抑郁共病的老年人会伴有更多认知功能减退，是进展为老年痴呆症的高危人群[38-39]。但随着研究的不断深入，很多学者已经证实抑郁对MCI 的发病或进展都产生重要 影 响[40]。2017 年Yoon 等[41]对161 例MCI 病 人 的 抑郁症状和认知功能进行为期1 年的随访研究发现，MCI 抑郁病人的记忆、执行功能和注意力比MCI 非抑郁病人的更差，并且认为缓解抑郁症状能改善MCI 病人的认知功能。因此，相关卫生部门应该对MCI 和阈下抑郁给予高度重视，有必要积极探索确定可控危险因素，采取针对性的干预措施进行早期预防和干预。

目前，国内外针对MCI 老年人抑郁的心理干预研究仍然较少。Buschert 等[42]对10 例MCI 老年人进行干预，干预内容包括休闲疗法、多感知刺激和社会交往活动，结果显示，与对照组相比，实验组的认知功能和抑郁情绪均有所改善，并且差异有统计学意义。也有研究发现社会心理干预对改善MCI 老年人抑郁、焦虑等症状，提高生活幸福感和社会交往能力方面具有一定的效果[43]。Aguirre 等[44]探索将正念认知疗法（mindfulness-based cognitive therapy,MBCT）应用于早期AD 病人，以预防早期AD 病人中抑郁的发生。此外，也有研究者积极探索分析抑郁症状对MCI 病人认知功能的作用机制，针对性提出相应的干预策略。Yatawara等[45]发现抑郁症状通过降低MCI 病人的工作记忆、情景记忆及执行功能导致认知功能受损，提出针对以上认知功能的干预可能延缓伴有抑郁症状的病人从MCI 向AD 进展。Gallagher 等[46]探索分析抑郁症状影响认知功能下降的潜在可控危险因素，发现抑郁症状与晚年期认知功能下降独立相关，抑郁症状对认知功能的影响可能是由低体力活动、炎症增加所介导，高血压、糖尿病和吸烟也有一定的影响。建议重点针对潜在可控危险因素进行筛查和干预以减轻抑郁症状对认知功能的影响。国内学者赵雅宁等[47]采取以“感觉统合”为理念的认知训练联合身心调节干预方法，有效缓解颅脑损伤MCI 病人焦虑抑郁情绪，并促进执行功能的恢复。王秋月[48]运用怀旧为主题的美术疗法对MCI老年人实施干预，不仅改善MCI 老年人的认知功能、日常生活能力，对其抑郁、焦虑等精神行为症状及提高生活质量也有一定作用。美术疗法既弥补了认知训练的局限，同时有助于病人表达情感，宣泄不良情绪，为认知训练如何有效结合心理治疗对MCI 老年人进行干预提供了借鉴。怀旧疗法目前已经被国内外较多研究者运用于认知障碍老年人，相关研究已经证实怀旧疗法对于改善认知障碍老年人的认知功能和抑郁情绪方面具有一定效果[49-50]。

综合以上分析，大部分关于MCI 老年人的干预研究未专门针对心理状况进行干预，虽然目前对于改善MCI 老年人抑郁的干预研究已经取得一定进展，但针对MCI 老年人阈下抑郁的干预研究尚未见报道。目前已开展的研究中存在样本量较小、干预措施多样化、疗效证据不足等问题，仍需要更多高质量研究提供证据支持，针对MCI 老年人阈下抑郁的干预策略有待深入探讨。

4 对促进国内MCI 老年人抑郁管理的启示

国务院印发《“十三五”卫生与健康规划》文件提出加强重大疾病防治，开展老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预，特别指出要积极防治老年痴呆症。国家卫计委等部门发布《全国精神卫生工作规划（2015—2020 年）》中，国家和政府倡导应逐步开展常见精神障碍防治，将抑郁症、老年痴呆症等常见精神障碍作为工作重点，提出要关注老年人的心理行为问题，探索适合本地区实际的常见精神障碍防治模式。我国老龄化趋势严峻，老年痴呆症的发病率逐年攀升，目前尚未出现能达到治愈痴呆症的理想药物，而抑郁和MCI 的相关研究可能给老年痴呆症的防治指引新的方向。当前MCI 和抑郁已经引起国内外广泛关注，对MCI 老年人抑郁的心理干预研究也取得一定进展，但国内尚未出现针对MCI 老年人阈下抑郁的相关研究。

综合国内外相关研究现状，对促进我国社区MCI老年人抑郁管理有以下几点启示：①我国大部分MCI阈下抑郁的老年人隐匿在社区，建议在社区范围内开展相关疾病的筛查工作，早期发现和监测，同时引起社区老年人的重视，提高对常见精神障碍及心理行为问题的认知。②基于我国文化背景，目前公众对抑郁、焦虑等问题认知率低、就诊率低，社会偏见和歧视普遍存在，心理干预和治疗在国内尚未被广泛接受，因此，采取心理干预之前需了解老年人的目前情绪调节存在的问题及需求，以帮助老年人正确应对负性情绪。③目前国内尚未出现针对MCI 老年人阈下抑郁的干预研究，最佳的干预措施仍有待进一步研究，建议未来可以探索确定干预对象潜在可控的危险因素，进而采取有针对性的干预措施。