基于目络学说对缺血性眼病病机和治疗的再认识

张铭连，杨赞章

缺血性眼病是眼部缺血所致疾病的总称，其范围较广，包含了视网膜、视神经、睫状体和眼外肌等组织的缺血。其病因既有动脉性缺血，也有静脉性瘀血，还有血液成分和性质异常、毛细血管功能异常等。此类眼病尤其是缺血性视神经病变，视网膜动脉、静脉阻塞，预后视力大多较差，给患者家庭带来沉重的负担。近年来，玻璃体腔注射曲安奈德（triamcinolone，TA）或抗新生血管类药物等，虽然具有靶点选择性高、见效快的优点，但容易复发，长期疗效和并发症不尽人意。中医药对本病积累了丰富的临证经验，取得了一定疗效[1-2]，但存在着证型过于繁冗庞杂，辨证类型复杂等现象，目前对此类疾病缺乏明确的辨证理论，对其治疗手段和药物作用机制缺乏深刻的认识。笔者从事中医眼科临床工作35年，在中医络病理论指导下，结合多年诊治缺血性眼病的经验，本着“传承精华，守正创新”的理念，提出了“目络学说”，总结提炼出缺血性眼病中医病机和治疗的新认识，更好地指导缺血性眼病的临床治疗。

1 目络学说概述

目所以视万物，别白黑，审短长，皆赖于脏腑精气的不断输注和滋养，而经络是联系五脏六腑与眼的桥梁。《素问·五脏生成篇》[3]云：“诸脉者皆属于目”，说明眼与经络的关系重要且密切。络是经的分支，《灵枢》[4]云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。目络即为目中之络，为络脉在眼部的延伸，具有渗灌气血、联系脏腑的作用[5]。《太平圣惠方·眼内障论》[6]说：“眼通五脏，气贯五轮。”目中络脉的数目巨大众多，《证治准绳·七窍门》[7]中言：“（目）内有大络六……，中络八……，外有旁支细络，莫知其数，皆悬贯于脑，下连脏腑，通畅血气往来，以滋于目”。根据现代学者的研究[8]，络脉当有脉络（血络）、气络之别。血络主运行血液；而气络则是经气运行的通道，气至微无形，运行不息，是生命活动信息传递的载体。在眼部，目之脉络（血络）主要介导了眼内血液输布、渗灌濡养和津血互换等功能；而目之气络所运行的经气具有温煦、卫护目窍和感应、传递信息、发越神光的作用。吴以岭[8]认为，中医的脉络与现代医学血管系统在形态上具有统一性，并提出“脉络-血管系统”理论，体现了络病的演变规律。现代解剖学也发现脉络膜血管组织，是全身血管最密集处之一，其中脉络纤细盘曲，气血运行缓慢。庞赞襄[9]认为人体脏腑、五官九窍皆非实体，内含脉道孔窍，气机通畅，五脏六腑之精气方能上注于目，方能视物清晰。而目之气络为目窍气机升降出入的通道，目络的结构决定了其易郁、易滞、易瘀的病机特点。只有目络气血通畅，脏腑之精气才能上灌注于目而为精明奠定物质基础。

《证治准绳·杂病·七窍门》[7]言：“瞳神乃照物者，……乃先天之气所生，后天之气所成，阴阳之妙用，水火之精华，血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持。”说明气、血、水（津液）是目视精明的物质基础。一方面，气机的升降出入运动，是目内血与津液运行和相互转化的动力；另外，血与津液在气的温煦、固摄和气化作用下，才能发挥正常的生理功能。故《灵枢·决气》[3]云：“气脱者，目不明”。另一方面，血为气的载体，是滋目之源，《审视瑶函·目为至宝论》[10]言：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也。”此外云：“血化为真水，升运于目则为膏汁”，故血之于眼非常重要。然目为清澈之官，目窍的光学通路清澈透明是眼明视万物的必要条件。血不化为津液则不能为目所用。目之津液，在外为泪，润泽眼球；在内则主要为神水、神膏，涵养瞳神[11]，所以《外台秘要》[12]曰：“其眼根寻无他物，直是水耳。轻膜裹水，圆满精微，皎洁明净，状若宝珠”。气、血、水（津液）同行于目络之中，气推动血与津液在目络中运行，血渗于络外而为津液，津液进入络内则为血，故目络为气、血、津液相互联系的枢纽。一旦目络瘀阻，则气、血、津液代谢紊乱，气郁血滞而致缺血，血渗络外而成水肿，《血证论》[13]指出“瘀血化水，亦发水肿”。视网膜动脉阻塞时，可出现与缺血相应的视网膜灰白色水肿；视网膜中央静脉阻塞患者视网膜静脉纡曲扩张，常伴随视盘和黄斑区水肿；前部缺血性视神经病变多出现视盘灰白色水肿。目络瘀阻所致眼底组织水肿常因瘀阻络脉，津血运行受阻，渗于络外聚而为水所致。

2 基于目络瘀阻理论对缺血性眼病病因病机的再认识

缺血性眼病多发生于水轮，属内障眼病。中医依据其临床表现将本病归属于“暴盲”“视瞻昏渺”“青盲”“视一为二”等范畴。根据多年临床观察和总结，正气亏虚是缺血性眼病内在的发病基础，目络瘀阻是本病的核心病机。《灵枢·百病始生篇》[3]云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。缺血性眼病患者多为长期伴有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病的中老年人。这类患者或为气阴两虚体质，或为阴虚燥热体质，或为阴虚阳亢体质，或为阳虚不能化气体质。年老体衰，脏腑虚损，精气不能上承，络气不充。目络失去肝气之疏泄、心气之推动、肾气之温煦、脾气之转输，处于虚而郁滞的状态，进而导致目络的自稳功能异常，这是早期功能性病变阶段。吴以岭[8]指出，络气郁滞导致的络脉自稳功能异常与血管内皮功能障碍具有内在的一致性，此为血管系统疾病的始动因素，这是络病理论研究血管病变的切入点。络脉自稳功能异常，若遇情志过极、劳累、寒冷、血压骤变、饮酒饱食等诱因，即可致络脉挛急。络脉挛急尚处于气分阶段，病变日久则入血入络，由功能性病变转变成器质性病变。现代研究[14]证实，高血压患者全身细小动脉持续痉挛，可导致血管内膜细胞缺血受损，通透性增高，血浆脂质、蛋白等物质渗入内膜，在内皮细胞下凝固，呈均匀、嗜伊红无结构的物质，使微动脉的管壁增厚、变硬，管腔狭窄、甚至闭塞，引发组织缺血。对于糖尿病患者，高血糖诱发炎症和氧化应激损伤引起的血管内皮功能紊乱是糖尿病血管并发症的基础[15]。长期高血糖引发氧化应激反应和微炎症状态[16]，导致血管内皮细胞功能障碍，周细胞数量减少，继而血管完整性遭到破坏，通透性增加，渗出物增多，迁延日久，微血管基底部逐渐增厚，管径变细。此后极易发生缺血、渗出、水肿、出血等病变。《素问·痹论》[3]曰：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”。可见，络脉自稳功能异常（血管内皮功能障碍）是络病的起端，病久则邪气由浅入深，渐致络脉瘀血痰浊内生。

目络受邪，气、血、水转输不畅，络气郁滞，血滞成瘀，津液不归正化，则聚湿生痰，痰湿与瘀血相互搏结，瘀阻目络。《血证论》[13]云：“血积既久，亦能化为痰水”，血瘀络损则缺血组织的代谢产物不能通过目络清除，则积热酿毒。“毒者，邪气蕴结不解之谓”[17]。眼组织感受缺血缺氧刺激后诱导生成的自由基、兴奋性神经递质、炎症细胞因子，本是组织正常免疫和细胞信号通讯网络的一部分，但其产生的数量和持续时间超出了正常范围，积聚过多，则衍变成内生之毒，毒邪败坏形体，灼伤气阴及目络。目络受损，毒邪不能及时得到终止和清除，瘀血、痰浊毒邪进一步阻滞目络，使大量内生毒邪蓄积，而毒损目络，津血外渗，加剧组织水肿，压迫络道，形成恶性循环。此时，瘀血、痰浊壅塞和损伤目络，目络瘀阻愈发难通，发为缺血性眼病。前期研究表明[18-19]，兔视网膜缺血再灌注1 d 后视网膜组织出现了严重水肿，视网膜组织中的白介素（IL）6、IL-1β、TNF-α 等炎症因子，和一氧化氮（NO）、氧化应激产物（丙二醛）和兴奋性氨基酸神经递质（谷氨酸）的含量均显著升高，而超氧化物歧化酶（SOD）活性下降。同时，兔血-视网膜屏障的通透性及水通道蛋白4（AQP4）的表达量均显著升高。结合Andreia[20]、Nicchia[21]、Coscas[22]等的研究成果，认为在视网膜缺血再灌注损伤过程中，生成大量的炎症因子、谷氨酸、氧化应激因子侵害眼底微血管的内皮细胞，进而破坏血管屏障的完整性，引起了血管源性水肿。该过程中所产生的过量炎症细胞因子、氧化应激产物、兴奋性神经递质均属于中医内生毒邪的范畴。毛细血管通透性增加预示着目络受损，视网膜水肿为水泛视衣之象。可见，目络受损是发生缺血性眼病的关键步骤。

患者长期目络瘀阻，气、血、水功能紊乱，病邪入络盘踞难出，缺血组织失养，最终会发生缺血组织坏死或者视神经萎缩等退行性病变，遗留永久性功能损伤。缺血性眼病在不同阶段虽有目络空虚、络毒蕴结、瘀水互结、络脉损伤等多种病机，但“目络瘀阻”贯穿缺血性眼病的始终[23]。

3 目络瘀阻理论在治疗缺血性眼病的应用

《素问·调经论》云：“病在脉，调之血；病在血，调之络”[3]。在治疗上应遵循“调血通络”的原则，根据病情的虚实而有所偏重。目络虚损者，以益气养血为先；目络阻滞者，以活血通络为主。病之初期以气滞血瘀为主者，治疗以活血化瘀通络为法；晚期以肝郁阴虚为主，治疗以滋补肝肾，活血通络为法。在用药上注重使用调血、理气、通络之味，采用辛味药以畅通络气，如荆芥、郁金、细辛、防风、羌活、姜黄等；应用虫类药治疗久病入络沉疴患者，如地龙、蜈蚣、全蝎、水蛭等。常用的治法有活血通络、养血通络、化痰通络、滋阴通络、潜阳通络等。

3.1 活血通络法

用于各种原因导致的瘀血阻络而造成的缺血性眼病，如视网膜动脉阻塞、缺血性视神经病变、视神经挫伤、眼肌麻痹等证属目络瘀阻者。主症除了相关眼病特征表现外，兼见唇暗心悸，胸胁胀痛，胸闷纳呆，舌质暗红、有瘀点或瘀斑，脉弦涩。

治则：活血化瘀，益气通络。方药：活血通络汤，黄芪30 g，丹参12 g，当归15 g，赤芍12 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，郁金10 g，葛根30 g，丝瓜络10 g，石菖蒲10 g，水蛭3 g。加减：眼底水肿明显者，加泽兰、茺蔚子以利水消肿；热毒伤络者，加金银花、连翘、蒲公英以解毒通络；头昏痛者加天麻、牛膝以熄风通络；失眠者加夜交藤、酸枣仁以养心安神；胸胁胀满甚者加郁金、青皮以行气解郁；体盛痰多者加清半夏、白附子、桔梗以化痰；视盘周围出血多者加三七粉冲服以散瘀止血。

3.2 养血通络法

用于血虚络阻所致的缺血性眼病，如：视网膜中央动脉阻塞、缺血性视神经病变、视神经挫伤，眼肌麻痹等证属血虚络阻者。主症除了相关眼病特征表现外，兼见头晕目眩，面色无华，心悸失眠，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治则：养血通络。方药：养血通络汤，生地黄15 g，熟地黄15 g，当归10 g，白芍10 g，川芎10 g，丹参12 g，鸡血藤30 g，炒枣仁15 g，白术10 g，丝瓜络10 g，枳壳10 g，炙甘草6 g。加减：虚烦不眠者加天冬、知母，重用酸枣仁清热除烦；气郁化热者加黄连、玄参，或生脉散养阴清热。

3.3 滋阴通络法

用于阴虚络阻所致的缺血性眼病。主症除了相关眼病特征表现外，兼见视物昏蒙，头晕耳鸣，五心烦热，咽干口苦，失眠健忘，颧红唇赤，舌红少苔，脉弦细数。

治则：滋阴降火，活血通络。方药：滋阴通络汤。熟地黄15 g，生地黄15 g，山茱萸10 g，山药10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，玄参10 g，丹参12 g，枸杞子10 g，银柴胡10 g，水蛭3 g。加减：若伴高血压有阴虚阳亢证候者可改用潜阳通络汤（生地黄15 g，山药10 g，麦冬10 g，赤芍10 g，白芍10 g，玄参15 g，丹参12 g，夏枯草30 g，珍珠母30 g，钩藤12 g，天麻10 g，决明子10 g，川牛膝10 g，木贼10 g，地龙10 g）。心悸健忘，失眠多梦者，加夜交藤，磁石以重镇安神；五心烦热者，加知母、黄柏、地骨皮清虚热；视盘水肿较重者，加车前子、益母草、泽兰、郁金以利水渗湿。

3.4 涤痰通络法

用于各种原因导致的痰瘀阻络而造成视力骤降，甚至失明的眼病。如：视网膜中央动脉阻塞、缺血性视神经病变、视神经挫伤、眼肌麻痹等。主症除了相关眼病特征表现外，兼见头晕目眩，胸闷烦躁，食少恶心，口苦痰稠，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

治则：涤痰通络，活血开窍。方药：涤痰通络汤，半夏10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，枳壳10 g，竹茹10 g，胆南星10g，石菖蒲10g，丹参12g，水蛭3g，甘草3g。加减：热毒伤络者，加金银花、黄连、黄芩以清热涤痰，解毒通络；水肿明显者，可加车前子、猪苓等利水消肿。

4 结语

缺血性眼病的病机演变过程中，呈现由气及血及络的病势规律，其病理过程存在虚、瘀、毒、水的特征，病情复杂多变，缠绵难愈。正虚是缺血性眼病内在的发病基础，因虚致病，诸邪瘀阻目络，损伤微血管内皮细胞，导致目络挛急。久之痰瘀阻络，酿生毒邪，毒损目络，导致目络瘀阻。虚、瘀、毒、水是缺血性眼病“目络瘀阻”病机演变过程中的基本因素，四者互相影响，形成络虚生瘀、瘀而生毒、毒邪伤络、饮生阻络、痰瘀互结的病机演变过程，最终导致络损神伤的转归。根据“目络瘀阻”这一核心病机，确立了“活血通络”作为缺血性眼病的治疗基本大法。在辨证施治时，谨守病机，结合病因，采取益气、理气、养血、滋阴、潜阳、解毒、涤痰、祛湿等治法，旨在扶正祛邪、祛瘀通络，使目络畅通，神机复灵。缺血性眼病是眼科一组疑难复杂疾病，以上认识，较为肤浅，其证治规律还有待进一步探讨。