青盲源流考

汤丹月，柳成刚

青盲是以视盘色淡，视力渐降，甚至盲无所见为特征的内障眼病，小儿罹患者称小儿青盲[1]。青盲相当于西医的视神经萎缩，根据眼底表现即视神经损害的部位可分为原发性、继发性和上行性，临床主要表现为视力的减退和视盘呈灰白色或苍白，上行性则多呈蜡黄色，是病因复杂、治疗棘手的疑难眼病，也是中医眼科临床常见的重要致盲眼病[2-3]。故本文对历代重要中医典籍中有关青盲病名、病因病机、治法的记载进行整理研究，探究其发展脉络和诊疗经验，以期加强对其学术理论的认识并指导临床治疗。

1 青盲病名沿革

“青盲”又作“清盲”[4]，历经数千年而沿用至今，亦有称为“青盲内障”[5]“内障青盲”[6]“小儿青盲外障”[7]者，但论述均较少，而有言“小儿青盲外障”[7]者即指“小儿青盲”[8]。在不同时期对青盲含义的理解不同，有广义和狭义之分。现对有关青盲的古代中医文献进行整理，归纳总结如下。

早在东周春秋时期，《诗经》中便有记载“蒙瞍奏公”,《左传》曰：“有眸子而无见曰蒙”，即有瞳子而不能见物称为蒙，这可能是最早有关类似青盲证候描述的记载文献[9]。《神农本草经》[10]在论述“决明子”的功效时，首载“青盲”一词，在该书中记载有多种主治青盲的药物，但并未对此称谓进行描述。晋代时期，青盲已被列为一门独立的眼科疾病，对此病的认识仍较局限。如皇甫谧在《针灸甲乙经》[11]曰：“青盲，远视不明”“青盲无所见，远视”，虽然首次描述青盲在视觉方面的表现，但对症状没有全面的描述。隋代医家巢元方，在继承和发展前人理论的基础上，于《诸病源候论》[4]曰：“清盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳”，将青盲患者的自觉症状及外在表现做出进一步论述。唐代医家孙思邈于《银海精微》[5]载：“坐起生花者，此是内障。不治，恐久变为青盲内障”，此处“青盲内障”与青盲为同病异称。《圣济总录》[6]又有“内障青盲”之称谓。宋代王怀隐编撰的《太平圣惠方》[8]首载“小儿青盲”一词，后世医家多沿习此称。时至明代，青盲才有明确的定义。王肯堂在《证治准绳》[12]曰：“夫青盲者，瞳神不大不小，无缺无损，仔细观之，瞳神内并无些少别样色气，俨然与好人一般，只是自看不见，方为此证。若有何气色，即是内障。非青盲也”，将青盲和广义的内障做出甄别。同代医家葆光道人在《秘传眼科龙木论》[7]中首次对小儿青盲进行独立论述，并提出“小儿青盲外障”的病名。清代医家黄庭镜在《目经大成》[13]开篇提及“青盲不似暴盲奇，暴盲来速青盲迟……此症目内外无翳障，金井不大不小，俨与常人一般，只自不见”，将青盲和症状相似的暴盲在发病速度、病程长短等方面做了明确的鉴别。

可见从《神农本草经》[10]首载“青盲”一词，经历代发展，其病名日趋完善及多样化。历代医家多从临床表现及患者的自觉症状命名，亦有增加疾病属性或人群类别而命名者，如“青盲内障”“小儿青盲”等。

2 病因病机

青盲属目系为患，目系与肝、脾、肾最为密切，故青盲之病因病机亦与该四脏最为相关。青盲的基本病因病机是各种原因导致气血不能濡养眼系，神光衰退，日久眼络瘀阻，神光湮灭[14]。综观诸贤之论，将青盲的病因病机归纳为以下7 个方面。

2.1 情志失常，气滞血瘀

《黄帝内经》[15]云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，情志怒郁，肝气不舒，气机逆乱，化血乏源，行血无力，目窍失养，玄府闭塞，神光不得发越于外而不视。人以气为本，气和则上下不失其度，运行不停其机，若五脏六腑之气、血、津、液功能失调，痰、火、湿、食病理产物等因素均可致郁，造成气滞血瘀，非独肝郁所致[4]。

2.2 热气拂郁，通光失灵

金代刘河间于《素问玄机原病式》[16]云：“然平白日无所见者，热气郁之甚也”，明确指出热邪可导致目盲。《圣济总录》[6]言：“肝脏热冲目赤，瞻视漠漠，积年青盲不见物”，相关论述更为具体，将病因病机具体到脏腑。《眼科金镜》[17]载：“小儿青盲眼，此症极危险。盖因病后热者经络，壅闭玄府，精华不能上升养荣之故”，认为小儿青盲是因热壅玄府，精不上荣所致。

2.3 病邪乘脏，气血亏虚

隋代巢元方在《诸病源候论》[4]曰：“青盲者，谓眼本无异……若脏虚有风邪痰饮乘之，有热则赤痛，无热但内生障，是脏腑血气不荣于睛，故外状不异，只不见物而已。是谓之青盲”，指出运化及疏布气血失常，目失濡养而致青盲的病因病机。同时，以肝脏为例，对此病机进行具体论述。巢氏之理论受到后世医家的认可和推崇，唐代王焘在《外台秘要方》[18]中引用此观点，并对治法进行补充，提出以“深师疗青盲方”治之。

2.4 肝肾亏虚，目窍失荣

《圣济总录》[6]曰：“由肝肾气虚精血衰弱。不能上荣。故目盲而无所见也”，认为肝肾亏损，精虚血少，目失所养而不见。《审视瑶函》[19]亦有此观点，提出：“大抵目病，由肝肾之本虚”之说。清代林之瀚在《四诊抉微》[20]云：“肾水枯涸，故目无精华，不能朗照”，论述年老体弱，肾精亏虚而致盲的病机。

2.5 脾肾阳虚，目失温养

《黄帝内经》[15]云：“气脱者，目不明”，后世医家对其理解虽不同，然皆明确指出阳气对视觉的影响。李东垣于《兰室秘藏》[21]曰：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目”，指出脾阳亏虚，五脏精血不能升清于目而致盲的病因病机。徐春甫在《古今医统·眼科》中认为，酒色伤肾，因肾气亏虚，久则伤阳，使脾阳不得肾阳温煦，致脾肾阳气俱虚，精血乏源，且无力上泛，最终目失濡养而患青盲[22]。《目经大成》[13]言：“脾肾之阳不灭，远近一皆明目”，亦表明脾肾阳气充足对目视物功能的重要。

2.6 他病传变，金兽所伤

古代医家也注意到本病可由其他病发展而来，多部著作有“若不能爱养，反致丧真，则变为青盲”[12]“后亦变为青盲”[7]等字句。《银海精微》[5]载：“坐起生花者，此是内障……不治，恐久变为青盲内障”，提出他病失治误治而致青盲的病因病机。《目经大成》[13]中又有高风雀目内障可传变为青盲的记载。除目系疾病外，积聚、外伤等疾病亦可致盲，其基本病机在于经络瘀滞，目窍闭塞，神光不得发越于外。

2.7 胎中受邪，小儿致盲

张仲景[23]云：“麋脂及梅李子，若妊娠食之，令子青盲”，认为妇女妊娠不当饮食可致小儿青盲。《秘传眼科龙木论》[7]则指出小儿“在母腹中忽受惊邪之气”可致青盲。元代危亦林于《世医得效方》[24]曰：“小儿青盲，胎中受风，五脏不和，呕吐黄汁，两眼一同，视物不明，无药可治”，指出小儿胎中受风的病机。

可见青盲的病因病机变化多端，内因、外因、不内外因均可为病，且以脏腑功能失调为主，而又以因虚致病者为多。

3 治疗

青盲的治疗最早可追朔到《神农本草经》[10]，《龙树菩萨眼论》[25]是首载治疗青盲的眼科专著，唐代孙思邈《千金方》[25]首创用子类药物和调理疏导之法治疗青盲。《圣济总录》[6]载有“茯神汤”“防风汤”等，防止他病传变为青盲的多个方剂。《秘传眼科龙术论》[7]首次提出治小儿青盲外障的处方有“牛胆丸”“犀角饮子”二方。此外，随着历代医家对青盲病因病机认识的不断完善，治疗方法日渐丰富，提出针灸[26]、点眼[27]、洗眼[28]方等外治法。通过整理归纳中医典籍中相关记载，总结青盲的主要治法如下。

3.1 内治法

3.1.1 疏肝解郁法 青盲因七情为病者，多由郁怒伤肝、气机郁滞所致。针对此病机，历代医家多施疏肝之法。明代傅仁宇[19]曰：“目一昏花，愈生郁闷，故云久病生郁，久郁生病”，在治疗上，认为不可“唯言肝肾之虚，只以补肝肾之剂投之”，并强调以疏导之法治之。《目经大成》[13]首创“羚犀逍遥散”，以清热疏肝之法治疗“怒气伤肝，血郁目暗”之证。

3.1.2 清热平肝法 风热扰动肝风、胎中受风，风热上攻于目，通光失灵，治宜清热解毒，平肝熄风。《眼科金镜录》[17]以“清热地黄汤”加减化裁治疗“肝肾热邪，青盲内障”之证。《医宗金鉴》[29]针对小儿先天禀赋不足，胎受风邪，提出以“镇肝明目羊肝丸”清热平肝的治法。

3.1.3 补气养血法《秘传眼科龙木论》[7]所载治疗小儿青盲外障的两方中，针对小儿先天不足的致病特点，均配以人参补气养血。《张氏医通》[30]曰：“青盲有二，须询其为病之源。若伤于七情，则伤于神，独参汤”，在七情致病的治疗上，张璐独辟蹊径，强调以补法为主，气血充足，神光达目而能视物。

3.1.4 滋补肝肾法 肝肾阴虚，目窍失充，神光衰退，应以滋养之法治之。《圣济总录》[6]曰：“治肝肾虚，风冲目赤，视物昏暗，渐成青盲，升麻汤方”，因虚成风，因风致盲，方药标本兼顾，独具匠心。

3.1.5 温肾健脾法 此法适用于脾肾阳虚，精血不足，神光遂衰，而不见物者。李东垣[21]言：“脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣”，认为治疗目系疾病亦应以健运中焦脾胃为主。《圣济总录》[6]亦有温肾健脾法的应用，以苍术丸治疗“瞳子分明。亦无翳膜。不痛不痒。内障不见物”之青盲。

3.2 外治法

3.2.1 针灸治疗方法 晋代皇甫谧率先提出承光、上关、商阳等穴位具有治疗青盲的作用，这些穴位的确定，对后世医家以针灸方法治疗青盲穴位选择具有一定影响。《针灸大成》[26]云：“青盲无所见：肝俞、商阳（左取右，右取左）”，古代医籍中叙述治疗青盲的穴位主要是商阳，其次出现频数≥5 次的是巨髎、承光、瞳子髎、上关、络却，＜5 次的为肝俞、通天、养老、胆俞、肾俞、光明[31]。

3.2.2 点眼法 历代多有提及以狗奶、胆汁治疗青盲。早在汉代，《华佗神医秘方》[27]就载有以猪胆为丸，纳于眼中治疗青盲。《太平圣惠方》[8]以鲤鱼胆为主药，混合白蜜、珍珠点眼治疗青盲，同时载有治疗青盲的点眼复方“曾青膏方”。清代黄元御在《玉楸药解》[32]曰：“白狗乳点久年青盲，于目未时点，目开而瘥”，诸多中医著作以乳汁为药治疗青盲，多专取白狗乳汁。

3.2.3 吹法《圣济总录》[6]以“槐芽散方”左右吹在鼻内，进行治疗。明代缪仲淳在《本草单方》[33]曰：“杨梅青即空青洗净……每卧时漱口，仰头吹一字入两鼻内”治疗，并以“觉目中凉冷为验”，两方中都含有杨梅青，可见杨梅青为吹法治疗青盲的要药。

3.2.4 洗法 宋代叶大廉在《叶氏录验方》[28]中载有“洗眼珊瑚散”治疗青盲。明代胡濙于《卫生易简方》[34]以石决明去外面粗皮细研，水飞点磨，亦可渍水洗眼以治疗青盲内障。清代医家喻嘉言于《喻选古方试验》[35]中载“以新采青桑叶焙干洗眼治愈久患青盲的案例”。

由上可知，青盲的治疗方法多样，包括内治法及外治法。内治法多从肝脏进行论治，且以补虚为主。除针灸方法外，其余外治法现临床应用较少，有待挖掘。

4 小结

纵观古代文献对青盲之论述，“青盲”首见于《神农本草经》[10]。到晋代，被列为一种独立的眼科疾病。至隋代，巢元方才对青盲的症状进行较为详尽的论述。直至明代，王肯堂著《证治准绳》对青盲做出明确定义[12]，并将青盲和广义的内障做了甄别。青盲辨治经历代医家继承发展，逐步形成完善体系。本文撷取主要医家论述及观点进行梳理，对其病名、病因病机及治法之源流进行浅析，便于医者临证参阅相关古代文献，望为青盲临床及基础研究提供借鉴。