游离前臂小静脉皮瓣修复手指血管皮肤缺损

李向阳

(中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院 显微外科，河南 平顶山 467000)

手指血管皮肤缺损伤多由挤压、刀具切削等诱发，若未及时有效治疗，易致肌腱坏死、骨髓炎、瘢痕挛缩等，严重影响手部功能[1]。目前临床多用皮瓣修复术治疗，以促进手指缺损血管皮肤愈合，恢复手功能。临床上软组织缺损皮瓣修复种类较多，其中游离前臂小静脉皮瓣因质地较好，操作简单，且不损伤前臂主血管，成为手部软组织损伤修复常用方案[2]。本研究旨从并发症、手术效果等方面探讨游离前臂小静脉皮瓣在手指血管皮肤缺损修复中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经院医学伦理委员会审批通过。选取2015年2月至2018年4月中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院49例手指血管皮肤缺损患者，男31例，女18例，年龄为25～54岁，平均(39.51±6.25)岁，体质量指数为18.5～27.1 kg·m-2，平均(22.81±1.25)kg·m-2，缺损面积为1.0 cm×0.7 cm～1.4 cm×2.8 cm，平均(2.29±0.50)cm2，其中切割伤16例，压砸伤33例，损伤部位为拇指11例，食指22例，中指8例，环指6例，小指2例。

1.2 选取标准纳入标准：(1)明确手指外伤史；(2)新鲜损伤；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)存在感染性疾病；(2)手指离断损伤；(3)凝血功能障碍。

1.3 治疗方法均完善血常规、凝血功能等常规检查。臂丛麻醉，平卧创肢外展位，消毒创面，清创，测缺损大小；显微镜下寻找适宜吻合血管，指固有动脉(1条)、指背较粗静脉(1条)；设计皮瓣，止血带阻断上肢回流，前臂掌侧、背侧观察浅静脉血管状况，确认Y横型静脉，远端静脉1条，近端静脉2条，注意近端血管直径匹配指背静脉、指固有动脉；Y形静脉为中心，设计切取皮瓣(面积>创面0.1 cm)；吻合为皮瓣静脉近端吻合受指固有动脉，皮瓣另一支静脉近端吻合受指背静脉，远端结扎，注意保护汇合部位。定位皮瓣、血管，显微镜辅助，深筋膜层下游离皮瓣，参考受区情况保留靠近端血管，供区缝合；缺损部位，顺行摆放皮瓣，指背静脉、皮瓣较粗近端静脉以显微镜辅助10-0或11-0缝线吻合；指固有动脉吻合皮瓣另一条近端静脉，若充盈良好，3-0缝线缝合，包扎，露出皮瓣，石膏托固定。术后注意保持切口干燥、松紧适度，避免皮瓣血供受阻，及时换药、预防感染。

1.4 观察指标(1)术前及术后1 a用手总主动活动度(TAM)评估手术效果：4分为活动范围正常；3分为活动范围达健侧75%以上；2分为活动范围达健侧50%～74%；1分为活动范围<健侧50%，得分越高表明手术效果越好。(2)统计49例患者并发症发生率。(3)以自制手术满意度问卷评估对手术认可情况，包括外观、手指功能、触觉等方面，共100分，按评分分为不满意(<70分)、满意(70～80分)、非常满意(>80分)。手术满意度=(满意+非常满意)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 手术效果49例患者皮瓣均全部成活，术后1 aTAM评分[(3.46±0.31)分]高于术前[(2.03±0.64)分](P<0.05)。

2.2 并发症发生率49例皮瓣修复患者早期发生轻度肿胀、淤血41例(83.67%)，未经治疗，术后5～7 d均逐渐吸收，无其他并发症发生。

2.3 手术满意度外观、弹性均良好，手指功能基本恢复。其中非常满意42例，满意6例，不满意1例，手术满意度为97.96%(48/49)。

3 讨论

手指血管皮肤缺损伤多伴不同程度肌腱损伤、指骨外露等，单纯植皮法处理成活困难。皮瓣修复是目前临床常用手部软组织缺损治疗手段，常见修复皮瓣有鱼际皮瓣、筋膜皮瓣、邻指皮瓣等，但临床报道，上述方案均对供区外观、功能有一定影响[3]。游离前臂小静脉皮瓣具有皮瓣质地、颜色与手部接近等优点。

有研究指出，游离前臂小静脉皮瓣手术时间相对长、护理要求高，不适宜年老、机体营养状况差者[4]。本研究所选病例均相对年轻，且无血液系统、器质性疾病，健康状况良好，结果发现，49例患者皮瓣均全部成活，且术后1 a的TAM评分高于术前，提示该方案效果显著，能有效恢复手指功能。静脉皮瓣属非生理性皮瓣，动脉血首先需逆行静脉血血流方向灌注，血流跨越旁路或通路，迷宫式流至毛细血管，再自另外静脉回流，对比常规皮瓣设计血流直径经静脉一端至另一端，皮瓣血供更充足，能较大程度上确保皮瓣成活性[5]。此外，常规皮瓣设计需逆形放置，将皮瓣远端血管吻合指动脉或指总动脉近端，另一端皮瓣血管绕至指背吻合手背静脉或指背静脉，血管可能会出现扭曲。手指血管皮肤缺损受区动脉吻合血管选取指固有动脉，如靠近指根部，选取指总动脉，静脉选取指背静脉或手背静脉，近端静脉较粗易吻合，且结扎皮瓣一侧血管，无需逆形放置，自近端引出血管，口径较细一条与指固有动脉吻合，另一条吻合手背静脉或指背静脉，能避免血管扭曲，更利于皮瓣血流供给。本研究结果还显示，49例皮瓣修复患者早期发生轻度肿胀、淤血发生率为83.67%，但均未经治疗，术后5～7 d逐渐吸收，无其他并发症发生，且术后1 a外观、弹性均良好，手指功能基本恢复，手术满意度为97.96%，其中1例因期望值过高表示不满意，说明游离前臂小静脉皮瓣修复手指血管皮肤缺损安全性、手术满意度高，可推荐用于常规术式。

综上，游离前臂小静脉皮瓣修复手指血管皮肤缺损伤效果显著，能有效恢复手指功能，且并发症轻微，手术满意度高。