张洁教授运用疏肝理脾和胃法治疗性早熟女童乳房发育经验

河北中医学院研究生学院 张诚诚 刘化琛 魏玉丛

指 导 张 洁△(石家庄 050091)

提要 特发性性早熟是目前常见的儿科内分泌疾病之一，对于特发性性早熟女童乳房发育，张洁教授以阴阳、脏腑、经络及体质学说为基础，认为其病变与肝肾及脾胃关系密切，病理基础为气滞、痰凝，病机以阴虚火旺为本，兼见肝郁及脾胃不和，在临床中三者常互为因果，相互影响。故治疗当以滋阴降火为基础，兼疏肝理脾和胃。笔者总结其临证经验，并研究分析病案验证。

近年来，随着社会经济的发展及儿童营养水平的提高，性早熟发病率呈现显著上升趋势。[1]目前国内把女孩8岁之前出现乳房发育等第二性征、男孩9岁之前出现睾丸增大等第二性征定义为性早熟。在一份2013年的中国儿童青少年性发育现状抽样调查中显示有2.91%的女孩在8岁以前出现乳房发育， 1.74%的男孩在9岁以前出现睾丸发育，故性早熟女童的发病率高于男童。[2]女童又以特发性中枢性性早熟(ICPP)为多见，ICPP是指无器质性病变的中枢性性早熟，占中枢性性早熟的80%～90%以上。[3]性早熟不仅会影响患儿的成年终身高，更会产生一系列心理健康方面的问题，因此亟须家长与社会重视。

目前西医治疗本病主要采用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)，如曲普瑞林及亮丙瑞林的缓释剂，但由于其价格昂贵，加之患儿家长畏惧其副作用，且远期不良反应尚不明确，[4]往往难以坚持全程治疗，故越来越多家长开始寻求中医治疗。中医药辨治儿童性早熟，疗效肯定，副作用少，价格低廉，具有独特的优势。[5]吾师张洁教授从事儿科临床工作30余载，根据小儿生理病理特点，以阴阳、脏腑、经络及体质学说为基础，对中枢性性早熟的治疗有独到见解，运用疏肝理脾和胃法治疗特发性性早熟女童乳房发育效果显著，现将其经验介绍如下。

1 辨证思路

1.1 辨阴阳 中医学文献中虽无“性早熟”这一病名，但早在《素问·上古天真论篇》中就有记载: “女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……丈夫八岁肾气实，发长齿更；二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”说明古人已经对人体生长发育有了深刻的认识，认为人体正常的生长、发育及性腺成熟与“肾气”及“天癸”关系密切，亦与冲任二脉有关。“人生有形，不离阴阳”，阴阳平衡维持着人体内环境的稳定和协调。当阴阳失去相对的平衡就会出现偏盛或偏衰的结果，从而破坏正常的生理状态而发病。小儿乃稚阴稚阳之体,阳常有余而阴常不足，在病理上易出现阴阳平衡失调，若因疾病、误服药物、过食含外源性激素的食物及温性滋补品等，使肌体“阳”偏盛而阴不足，阴阳失衡，阴虚火旺，相火偏亢，导致天癸早至，第二性征提早出现。

1.2 分脏腑 肾藏精，为先天之本，寓有元阴元阳，主人体生长发育及生殖，故女子第二性征的发育成熟与之关系密切。“天癸者，阴精也”，天癸藏于肾，是肾气充盈到一定程度而产生的一种精微物质。小儿“肾常虚”，“阳常有余，阴常不足”，性早熟患儿肾气过早充盈，但肾阴又相对不足，无力制约肾阳，阴阳失衡，相火妄动，伤及冲任，而致天癸早至，故性早熟以阴虚火旺为主证，[5]患儿常有五心烦热、潮热、颧红、盗汗、烦躁易怒、口干咽燥等症状。从这个角度讲，中医所说的“肾”并非是西医上一个简单的器官，它还包括人体内分泌生殖系统，所以，性早熟的发生是由于人体内相关内分泌轴功能亢进，而产生了一系列“阴虚火旺”证候，符合现代医学对本病的认识。

肝藏血，主疏泄，调畅气机，现代家长多对孩子娇惯宠溺，久之脾气暴躁，肝火上炎；部分学龄期儿童学业压力较大，情绪不畅，肝气郁结，失于疏泄，气血运行受阻，结于乳房，则出现乳核增大，气滞血瘀，乳络癖阻，不通则痛，则出现乳房胀痛。

脾主运化，胃主为脾行其津液，小儿脾胃虚弱，常因喂养不当或饮食不节损伤脾胃，脾胃虚弱则运化水液功能失调，水液停聚而生痰湿，痰湿日久，上聚于乳核出现乳房发育，湿浊下注则阴道分泌物增多。[6]另外，脾胃位居中焦，是全身脏腑气机升降的枢纽，若脾胃功能失常或受损会导致其他脏腑气机升降失常而产生气滞、血瘀、痰饮等病理产物。

1.3 循经络 《黄帝内经·灵枢》曰：“肾，足少阴之脉，起于小趾之下，……贯脊属肾，络膀胱；其直者，从肾，上贯肝、膈……”“肝，足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋……”，女性的乳房乃肝经之分野，喉咙、阴器又为肝经所绕，故性早熟最突出的特征就是女孩乳房隆起，内生硬结；而男孩则可见喉核早现，皋丸发育增大。[7]“胃，足阳明之脉，起于鼻之交頞中……其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中……”，乳中、乳根两穴位皆属于胃经。且《丹溪心法》亦有记载“乳房，阳明所经；乳头，厥阴所属”，即乳房属胃，乳头属肝。而脾胃互为表里，脾主为胃行其津液，脾健则胃和，因此，从经络辨证上，治疗乳房疾患可从肝、肾及脾胃方面入手。

1.4 识体质 小儿“肝常有余”，易因惊恐、恼怒等情绪发生肝失调达，肝气郁结，有研究表明，肝郁体质患儿更易出现性发育提前，[8]并且过早乳房发育会使女孩出现自卑、恐惧心理，情志不畅，进一步加重肝郁气结，肝郁疏泄无权，调畅气机功能失调，结于乳房则出现乳核增大、胸闷不舒、善太息等肝郁症状。“气有余便是火”，若肝失疏泄，气机郁滞，日久则化火，火热灼津炼液而为痰。《幼科发挥》中曰：“人以脾胃为本，所当调理，小儿脾常不足，尤不可不调理也。”可见小儿生理基础为脾胃功能尚未完善，故易出现乳食积滞，进一步损伤本已虚弱的脾胃，脾胃虚则易生痰湿，阻碍气机运行，亦可影响肝失疏泄，出现土壅木郁之症。另外，脾胃五行属土，肝五行属木，肝木克脾土，土虚则木乘，《临证指南医案》中有云：“肝病必犯土，是侮其所胜也。”肝郁与脾胃虚弱常常相互影响，互为因果，最后气滞、痰凝结于乳房，导致乳房早发育。

2 治疗法则

乳房早发育在中医属“乳癖”“乳疬”“乳核”范畴，其病理基础不外乎气滞、痰凝两方面。故吾师认为，在治疗时当从行气及化痰两方面入手，根据肝及脾胃的生理病理特点，须疏肝行气，理脾和胃。

2.1 疏肝行气以通络 “肝喜调达而恶抑郁”，主调畅气机，情志不舒可使肝失调达，气机不畅，以致肝气郁结，影响气血运行，结于乳房，可形成肿块；或气血凝滞，不通则痛，而出现乳房胀痛；或肝郁不舒，日久化火，上扰为病，出现急躁易怒等情志症状，而火盛伤及冲任，冲任通盛失时天癸妄动可见月经早发等性早熟症状，故当从肝论治，疏其气而通其络，开其郁而散其结。

2.2 理脾和胃以消痰 “百病皆因痰作祟”，朱丹溪认为“食积即痰也”，多食肥甘厚味，食积内停，或七情所伤，木旺乘土，均可导致脾胃损伤，运化失司，津液输布失常，聚湿生痰。痰湿壅滞，上聚为痰核致乳核增大，痰湿结聚于局部经络，形成肿块，阻滞气机，反过来又会加重病情，故须始终围绕“痰”这一中心，理脾和胃，以化积消痰。“益脾则土气以制湿利气，则痰无能留滞”，益脾制其本，利气制其标也，脾胃健运，使津液得以正常输布，则痰湿得消。

另外，性早熟本以肾阴亏虚，相火偏亢为基础，《景岳全书·传忠录·命门余义》曰：“五脏六腑之阴，非肾阴不能滋助。”又因为肝肾同源，肝体阴而用阳，肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，火热上扰，则会出现烦躁易怒、面赤口苦、大便干结等症状。反过来，若情志不畅、肝气郁滞，疏泄失职，不能调畅气机，则可见胸闷、嗳气、胁肋不舒等症状；气滞血行不畅而致血瘀，阻于经络，经络不通，不通则痛，而见乳房肿块胀痛；肝郁日久，从阳化火，肝火伤阴，不仅灼伤肝阴，也耗伤肾阴，进而导致肾阴虚火旺的表现。所以，肝肾两脏相互影响，阴虚火旺与肝郁化火互为因果。

从痰湿角度看，肝、肾及脾胃均与水液代谢相关。肝主疏泄，调畅气机，气行则水行；肾主水，为水之下源，通过肾阳的气化作用调节水液代谢；脾主运化水液，维持体内水液代谢的平衡，“诸湿肿满，皆属于脾”。若肝肾功能失常，水液代谢失调，则水液停聚，酿湿生痰；或阴虚火旺，肝郁化火，火热之邪灼津炼液，而为痰；或肝木旺而克土，脾土虚而生痰。痰湿为阴邪，其性黏滞重浊，故肢体困倦、大便黏腻不爽；痰湿为患，还可阻滞气血水液，加重症状；脾喜燥而恶湿，痰湿也可影响脾的运化，而见纳呆食少等；舌淡、苔白厚或腻、脉滑也是脾虚痰湿内蕴的表现。另外，若儿童嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，滋腻生痰，痰湿内蕴，日久化热，又可损伤肝肾之阴。由此可见，性早熟虽分阴虚火旺、肝郁气滞及痰湿壅滞3种证型，但由于五脏为一整体，肾、肝、脾胃在功能上相互为用，在病理上亦相互影响，故3种证型往往相互夹杂。[9]因此在治疗上须滋肾阴、疏肝郁、化痰湿。

3 遣方用药

张洁教授根据其临床经验运用滋阴降火中成药—知柏地黄丸，配合疏肝理脾和胃中药口服治疗特发性性早熟女童乳房发育，每获良效。以柴胡疏肝散合保和丸为基础方，加入消乳散结，活血解郁之品。基本方药组成：柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、香附、半夏、茯苓、神曲、莱菔子、荔枝核、橘核、郁金。胀痛明显者加木香、青皮理气止痛；急躁易怒者加牡丹皮、栀子、夏枯草、龙胆草等清泄肝火；纳食欠佳者加山药、鸡内金健脾益胃；食积明显者加山楂、炒麦芽等消食和胃；便秘者加决明子、郁李仁、火麻仁润肠通便；脾虚明显者加白术、白扁豆、薏苡仁健脾渗湿；痰湿较重者加厚朴、苦杏仁、石菖蒲燥湿消痰；睡眠不安者加茯神、酸枣仁宁心安神。

柴胡疏肝散出自明代《景岳全书》，由“醋炒陈皮、柴胡各二钱，川芎、麸炒枳壳、芍药各一钱半，炙甘草五分，香附一钱半”组成，用来治疗“胁肋疼痛，寒热往来”。柴胡疏肝散是以疏肝解郁，行气止痛为主要功效的经典方剂。方中柴胡升散疏达、调肝解郁，为君药，其味苦辛，性微寒，入肝、胆经，舒畅气机，畅达肝气，可缓解患儿急躁易怒的性格问题；枳壳味苦辛酸，入脾、胃、大肠经，可理气行滞，与柴胡同用，一升一降，共同调畅气机，又可消积行滞，改善患儿纳食问题；香附辛香走窜，入肝、脾、三焦经，善疏肝解郁，理气止痛，与柴胡、枳壳合用疏肝之力强；川芎辛散温通，为“血中气药”，可助柴胡解肝经之郁滞；白芍味苦酸，性微寒，可养血柔肝止痛，与柴胡配伍，疏肝配合柔肝，是为开合有度之意，由此肝阴得以充养，肝气得以疏泄，亦符合“肝体阴而用阳”的生理特性。

保和丸为消食和胃的经典方剂，常用于治疗小儿食积，但其药力和缓，不伤正气。取其中半夏、陈皮、茯苓、神曲、莱菔子5味药，半夏辛温性燥，入肝、脾、肺经，具有燥湿化痰，消痞散结，降逆止呕的功效，因其性燥，燥脾胃之湿，湿除则痰无以生，消痞散结，可治疗乳房胀痛、肿块等问题，还可降逆而和胃，改善纳食欠佳问题。茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、脾经，可渗湿健脾，使湿无所聚，痰无由生，还可宁心安神；陈皮辛、苦，温，归脾、肺经，辛温理气，苦可燥湿，可理气健脾，燥湿化痰；以上3味药合用，亦有二陈汤之意，为燥湿消痰的基础方。莱菔子辛甘而平，下气消食除胀，降气化痰，善消痰积，“莱菔子治痰，有推墙倒壁之功”；神曲甘辛性温，消食健胃，长于化酒食陈腐之积。诸药合用，燥湿理气祛已生之痰，健脾和胃杜生痰之源，共奏燥湿化痰，理气和中之功。郁金入肝、胆、心经，既入血分，又入气分，可活血止痛，行气解郁，可助柴胡以解肝郁；荔枝核味甘、微苦，性温，可行气散结，祛寒止痛。橘核味苦性平，亦可理气散结，治疗诸痛症。荔枝核、橘核二者入肝胃经，乳头属肝经，乳房属胃经，2药合用消乳散结，相得益彰。诸药合用，使肝气调达，脾胃健运，则痰瘀得消，郁结得散，冲任有调、气血得和、阴阳平衡则诸证自除。

4 典型病案

患儿，女，5岁5个月，因乳房发育半年于2018年9月7日初诊。5月前曾就诊于外院，查乳腺彩超示：左乳腺发育，范围约3.6×0.8 cm，右侧范围约1.3×0.3 cm,结构清晰。子宫附件彩超：子宫体前位，大小约1.2×1.2×0.8 cm, 宫颈长1.5 cm,左侧卵巢1.0×0.5 cm,右侧卵巢内见5个滤泡回声，大者0.7×0.7 cm、0.7×0.6 cm、0.4×0.4 cm,血、尿常规、肝肾功能及垂体MRI等均未见异常。骨龄提前，约8周岁，已做促性腺激素释放激素激发试验，诊断为特发性中枢性性早熟(ICPP)，口服知柏地黄丸5个月，效欠佳，双乳肿块未缩小，并出现轻微触痛，遂来我院就诊。平素脾气急躁，胸闷不舒，纳差，不思饮食，二便调。查体：身高125.1 cm(高于正常2个标准差)，形体偏瘦，面色萎黄，双侧乳房B2期，触痛明显，外阴未发育，舌质红、苔白厚腻。辨证为：阴虚火旺 肝郁脾虚夹湿，治以滋阴降火兼疏肝行气、理脾化湿。嘱其继服知柏地黄丸，加中药免煎颗粒口服，处方如下：醋香附、川芎各8 g，柴胡、白芍各9 g，盐荔枝核、麸炒枳壳各8 g，郁金、炒神曲各10 g，清半夏6 g，炒苦杏仁10 g，厚朴8 g，陈皮9 g，炒莱菔子10 g，连翘12 g，鸡内金10 g，茯苓12 g，石菖蒲8 g。7剂，水冲服，日1剂，分2次温服。2018年9月14日二诊，服药后乳核未增大，触痛减轻，情绪较前改善，胸闷症状缓解，食欲仍较差，舌红、苔白腻。前方去莱菔子加炒麦芽10 g，继服7剂。2018年9月29日三诊，乳核缩小，触痛消失，再以原方加减治疗8周后乳核明显缩小，基本恢复至发育前水平，情绪明显改善，食欲好转。对患儿进行饮食及生活指导，随访至今乳房未再发育，无月经初潮。

按：患儿乳房过早发育，兼胸胁不舒，为肝气郁结之征象，肝郁日久化火，故脾气急躁，肝郁疏泄失职，气滞血瘀则乳房触痛，形体瘦、面色萎黄、食欲差均为脾虚征象，脾虚运化失职，聚湿生痰，痰湿亦可阻滞气机，加重肝郁，气滞痰凝结于乳房而乳核增大、胸闷不舒，患儿脾虚兼有食积，可见纳差，不思饮食，舌苔厚腻。故继以知柏地黄丸为基础滋阴降火，配合疏肝理脾和胃中药。患儿有脾虚夹湿兼食积征象，故在基础方中加入厚朴、鸡内金消食除胀兼可化痰，配合苦杏仁、石菖蒲可增强化湿之功效，连翘味苦微寒，既可消积，又可散结，还可清解食积所生之热。二诊患儿症状缓解，考虑仍有食积，故加炒麦芽，既可化食积，又可疏肝回乳。诸药合用，使肝气得舒，痰湿得消，郁结得散，故收获良效。

5 总结

近年来，由于媒体宣传及医学科普力度加大，越来越多家长关注到性早熟，大多首次来就诊的患儿处于特发性性早熟早期阶段，女童一般刚处于乳核增大及胀痛时期，少有患儿等到月经来潮才来就诊，故门诊以治疗性早熟女童乳房发育为多。

随着现代医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，我们越来越重视情志、生活及社会环境对疾病的影响。我们在观察中发现，性早熟患儿往往因为自身体型感到自卑或遭受他人讥笑存在一定的心理问题，[10]尤其以女孩为多见，故多数患儿存在肝郁征象，肝气乘脾则加重脾虚。再者，随着生活水平提高，孩子往往过食肥甘厚味，损伤脾胃，形成痰湿，痰湿壅滞，阻碍气机，又加重肝郁。因此张洁教授在治疗性早熟乳房发育上以滋阴降火为基础，同时配合疏肝理脾和胃中药，辅助调节患儿体质，疗效显著。在月经来潮之前及时调理患儿体质，延缓性发育进程，帮助患儿获得理想终身高。