大脑前动脉远端动脉瘤破裂出血的CT特点及显微手术治疗分析

徐建国，黄煜伦，孙春明，陈罡，王中

作者单位：苏州大学附属第一医院神经外科，江苏 苏州215000

大脑前动脉远端（DACA）动脉瘤是指位于前交通动脉以远的大脑前动脉或其分支上的动脉瘤。DACA的定义是指前交通动脉以远的大脑前动脉（ACA）。其行于左右额叶之间，沿着纵裂在前交通动脉的前上方行走至胼胝体膝部。然后在终板的上方，绕行胼胝体膝部，分成下方的胼周动脉和上方的胼缘动脉。这些分支在胼胝体的上方通过，并和大脑后动脉的分支形成吻合。DACA为双侧半球的内侧面及胼胝体前部的大部分区域供血。DACA动脉瘤在颅内动脉瘤中所占的比例较小，文献中报道的比例约为1.5%～9.0%［1-2］。DACA动脉瘤最常见于胼周动脉和胼缘动脉的分叉处，而起源于ACA额极支和眶支的则较少见。典型症状的DACA动脉瘤通常合并蛛网膜下腔出血（SAH），特点是胼胝体膝部上方的纵裂间最为显著，有可能会与前交通动脉瘤相混淆。SAH也有可能出现在邻近的额叶，更有少数者破入脑室。破入脑室者通常是由于额叶的血肿冲入同侧的侧脑室额角引起。比较特殊的是约有50%左右的病人会表现出脑内的血肿［2-3］。也正是因为脑内血肿的存在，临床发现DACA动脉瘤破裂后通常造成与其他类型动脉瘤相比较重的临床分级［4］。目前文献中对于DACA动脉瘤的研究较少，为了分析DACA动脉瘤的影像学特征，并且探讨显微手术治疗的方法，我们选取大脑前动脉远端动脉瘤47例，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2008年4月至2016年10月苏州大学附属第一医院收治的大脑前动脉远端动脉瘤的病人，共47例，占该院同期所有颅内动脉瘤病人的1.5%。其中男性25（53.2%）例，女性22（46.8%）例；年龄范围为12～87岁，平均年龄54.8岁；男性病人平均52.36岁，年龄（52.36+12.46）岁；女性病人平均57.64岁，年龄（57.64+16.93）岁。因动脉瘤破裂出血就诊的有32（68.1%）例，入院后Hunt-Hess分级Ⅰ级的6（18.8%）例，Ⅱ级的12（37.5%）例，Ⅲ级的6（18.8%）例，Ⅳ级的7（21.9%）例，V级的1（3.1%）例。另外15例均为未破裂病人，多数因间断性头晕头痛入院，检查发现大脑前动脉远端动脉瘤。1例因突发晕厥1次入院。

1.2 检查及治疗 所有病人入院后均行CT检查，除急诊行血肿清除手术的病人，其余病人均行CT血管造影（CTA）检查；对于CTA阴性的病人，进一步行数字减影血管造影（DSA）检查。病人确诊动脉瘤行手术治疗的病人中，除1例病人一般情况较差，选择介入手术治疗，其他均行显微外科手术。

1.3 影像学检查 病人入院后均行头颅CT检查，其中43例由CTA检查发现动脉瘤，2例由DSA检查确诊，2例急诊手术术中探查发现动脉瘤。术前的影像学检查结果见表1。

表1 大脑前动脉远端动脉瘤破裂出血的CT特点及动脉瘤的位置

发生动脉瘤破裂的32病人中，蛛网膜下腔出血伴额叶或胼胝体周围血肿9例（28.1%），血肿破入脑室6例（18.8%）。单纯蛛网膜下腔出血的病人以纵裂出血最为多见，也有涉及到环池、桥前池、侧裂池的。从动脉瘤发生的位置来看，在A2段29例，A3段13例，额极动脉3例，A4段2例。其中多发动脉瘤8例，占17%。1例前交通动脉瘤和1例DACA动脉瘤破裂出血的CT及CTA对照，见图1。

图1 典型的大脑前交通动脉瘤和大脑前动脉远端动脉瘤破裂出血的CT及CT血管造影（CTA）对照：A为典型的前交通动脉瘤破裂，B为典型的大脑前动脉瘤（A3段）破裂

2 结果

其中8例未进行手术治疗，包括入院后生命体征不稳，丧失手术机会的；检查发现的大脑前动脉远端动脉瘤，未破裂考虑保守治疗的；以及年龄大，考虑到预后不好家属拒绝手术的。另外有1例行介入治疗的。其他38例均行显微手术治疗，共夹闭动脉瘤39枚，电灼切除2枚。选取手术入路的依据是根据易接近载瘤动脉以及血肿大小和位置，多选择经额或经顶纵裂入路，予夹闭动脉瘤。经动脉瘤夹闭后动脉瘤再出血手术后死亡1例（GOS 1分），术后2周深昏迷的4例（GOS 2分），朦胧到浅昏迷8例（GOS 2～3分），局部神经功能障碍2例（GOS 4分），预后好、无特殊并发症的23例（GOS 5分）。

表2 大脑前动脉远端动脉瘤38例显微手术的手术方式及预后

3 讨论

典型的DACA动脉瘤破裂具有特征性的CT影像学特点，但是仍然需要与前交通动脉瘤破裂后的CT进行鉴别诊断，有时存在一定的困难和误判的可能，需要靠CTA或DSA确诊。与前交通动脉瘤相比，DACA动脉瘤破裂的CT特点有以下几个方面：①SAH最厚的部位：通常是动脉瘤所在位置，前交通动脉瘤SAH最厚的部位常见在鞍上池、桥前池、基底池、环池、侧裂池，呈“蝶形”，纵裂可出现SAH，后纵裂SAH通常无或较淡；DACA动脉瘤SAH最厚的部位常见在纵裂，根据所在A2-A5位置不同，高度不同，A2-A3段位置偏前纵裂，A4-A5段位置偏后纵裂。各脑池也可见SAH，但不是最厚的位置。②合并血肿的情况：我们将CT影像上SAH延续部分突然膨大，厚度比例超过2∶1的认定为血肿。DACA通常容易合并纵裂（额/顶叶）血肿，文献报道这一比例约为50%，本组病例比例约为28%。前交通动脉瘤根据动脉瘤指向不同，也可合并额叶血肿，但比例明显较少。③SAH破入脑室的情况：前交通动脉瘤SAH会通过三脑室进入侧脑室；DACA动脉瘤SAH进入脑室通常是冲破侧脑室额角引起的，多见与A2，A3段动脉瘤，SAH合并脑室内血肿的比例大约在25%左右［3］，本组病例比例约为21%。

我们认为CTA对于确诊DACA动脉瘤是足够用的［5-6］，国际上一些单位认为，鉴于DACA动脉瘤瘤体较小且通常合并多发动脉瘤的情况［7-8］，那么对于所有怀疑DACA动脉瘤破裂的病人均因行前、后循环造影，一方面找到出血的责任动脉瘤，另一方面可以发现额外的动脉瘤。我们仅在CTA阴性而又强烈怀疑DACA动脉瘤破裂的情况下会进一步选择DSA进行排查。例外的情况是对于一些很难判断动脉瘤起源于哪一侧的病例，主要是位于胼周动脉靠近扣带回上方的DACA动脉瘤，我们认为多种检查手段，结合DSA和MRI/MRA/MRV对于定位诊断是有帮助的。

虽然血管内治疗发展迅速，在多数动脉瘤中被认为的首选的治疗，随访的结果也不错，但由于DACA动脉瘤载瘤动脉较细，动脉瘤体相对较小，介入治疗对于多数中心来说有一定技术难度的［9-10］。一项针对DACA动脉瘤手术治疗和介入治疗的比较研究指出，介入治疗在完全夹闭/栓塞动脉瘤、动脉瘤再出血、重残率和死亡率等各方面并无优势［11-12］，显微手术反而通常作为首先的治疗方式。主要是因为DACA动脉瘤通常位于周边血管，瘤体较小，且通常为宽颈。手术不需要过度牵拉脑组织，不用过多分离肌肉组织［1］。除非有下列情况：极端的年龄，合并其它特殊的疾病，神经功能评分差，凝血功能严重紊乱，才考虑行血管介入治疗。

图2 大脑前动脉远端动脉瘤手术入路的选择：1为翼点入路或眶上外侧入路，2为经额纵裂入路，3为经顶纵裂入路

手术入路的选择较为简洁，如图2所示，根据动脉瘤所在的动脉节段，对于A2主干上的动脉瘤通常选择翼点入路或者眶上外侧入路进行手术，主干的认定一般指距颅底垂直距离1.5 cm以内；对于更远端的动脉瘤则通常选择经额（A2、A3段）或经顶（A4、A5段）纵裂入路，对于经纵裂入路一般选择牵开右侧脑组织［13］，这样对于一个习惯用右手操作的神经外科医师容易获得较大的手术视野，例外的情况是合并有明显的左侧脑叶血肿的病例，这种情况下为了清除血肿会选择牵开左侧脑组织［14-15］。在选取开颅骨瓣的位置时唯一考虑的原则是最短路径原则。对于破裂的DACA动脉瘤以及未破裂的DACA动脉瘤来说，手术的设计和方法基本是一致的。如要考虑到术中的情况，那么动脉瘤破裂后引起的颅内压增高，减少了手术操作的空间，特别是在SAH较明显的病例中，可能会给手术带来较大的困难。

对于SAH严重的病例，术中如何降低颅内压是要在手术前考虑到的［16］。如果动脉瘤位于A2主干上，我们选择了翼点入路，那么常规打开侧裂池，或者更进一步打开终板池，能够有效的降低颅内压力，这时候脑组织会变得容易牵拉，有利于显露动脉瘤。而对于更远端的动脉瘤，采用经额或者经顶纵裂入路时，我们认为术前做腰大池引流，释放一部分脑脊液对于降低颅内压力也是很有帮助的［1］；部分作者认为术中通过额瓣的骨窗外侧行侧脑室穿刺，释放出一部分脑脊液是可行的。也可以从胼胝体上方两支大脑前动脉之间造瘘至侧脑室。对于术前血肿较大的病例，首先进行血肿清除可以获得足够的操作空间。选择哪种方式释放颅内压力的原则是可以在术中获得操作的空间，这与术者的手术熟练程度和习惯有密切关系。

近年来神经导航系统给显微手术带来了一次技术革新，神经导航技术多用于辅助切除边界不清的肿瘤如胶质瘤和位于脑深部不易定位的肿瘤。将其应用于颅内动脉瘤目前还少见报道［17］，这主要是因为夹闭颅内动脉瘤时首先需要开放脑池，释放脑脊液。再加上脑组织自身重量及脑牵拉等因素。脑组织和动脉瘤的位置会出现较大的移位，导航就失去了意义。另外位于wills环附近的动脉瘤与颅底的解剖位置关系均相对固定，大多不需要使用导航来确定位置。与这些常见的动脉瘤不同的是，大前动脉远端动脉瘤有着独特的解剖学特点，它位于狭小的胼胝体池内，手术时释放脑脊液的量有限，因此术前与术中发生移位的可能性较小。一些报道认为，对于胼胝体上方，因胼胝体质地韧，对动脉瘤起到支撑作用，这时候如果想通过最直接的路径达显露动脉瘤，避免过多牵拉脑组织，那么神经导航技术是有一定帮助的［17-18］。

在选择手术的时机上，我们推荐发现动脉瘤破裂后即刻手术，除非神经功能极差，恢复的概率很小。如果其它部位有破裂动脉瘤同时发现有未破裂DACA动脉瘤时，一些作者提倡同时夹闭两个动脉瘤。而我们提倡只夹闭破裂动脉瘤而不去处理未破裂DACA动脉瘤，这样可以减小骨瓣和减少对脑组织的牵拉［7］。基于文献的报道以及我们的经验，我们并不认为不去处理未破裂动脉瘤会增加病人的风险。

4 结论

DACA动脉瘤发病率较低，发生破裂出血后，蛛网膜下腔的血主要在集中在前纵裂，出血量较多时可见环池，侧裂池SAH，常见合并脑叶血肿和血肿破入脑室。DACA动脉瘤易合并多发动脉瘤。治疗以显微手术为主，根据动脉瘤位置不同，可以选择翼点入路、经额或经顶纵裂入路，不同的手术入路均可安全夹闭动脉瘤，对预后没有显著影响，术前Hunt-Hess分级较低的病人预后良好。