中医药联合早期康复干预对重症颈髓损伤患者肺功能的影响*

王凤英， 黄璐， 乔若飞， 尤莉莉， 宋青凤

河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)重症医学科(河南洛阳 471002)

颈髓损伤(cervical spinal cord injury，CSCI)多数存在呼吸机麻痹、无力、呼吸道分泌物增多、潴留、痰不易咳出等症状，容易造成肺不张、肺部感染，呼吸系统并发症是CSCI最常见的也是导致患者死亡的主要原因。因此，防治呼吸系统并发症是提高CSCI患者生存率的关键。我院在集束化理念及加速康复外科(ERAS)理念指导下将中医药疗法与早期康复治疗策略相结合，应用于重症CSCI患者，可有效改善患者肺功能及临床疗效，结果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 选择我科2016年12月至2018年12月期间60例重症CSCI患者，按随机数字表法分为观察组与对照组，观察组32例，对照组28例。其中观察组男22例，女10例，年龄26～67岁，平均(39.12±8.32)岁；对照组男19例，女9例，年龄29～68岁，平均(41.56±9.13)岁。治疗前两组患者一般资料、炎症指标及急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属知情同意。

组别 例数WBC(×109·L-1)CRP(mg/L)PCT(ng/L)APACHE Ⅱ(分)观察组328.56±2.2510.26±3.120.22±0.0611.32±3.23对照组289.30±2.359.32±2.230.27±0.0712.39±4.51

1.1.2 纳入标准 (1)患者诊断为CSCI；(2)使用有创呼吸机；(3)机械通气时间≥24 h；(4)无其他重要脏器损伤；(5)采取椎管固定手术治疗后。

1.1.3 排除标准 (1)合并其他重要脏器损伤；(2)入院时合并肺部感染；(3)患有影响运动的骨关节病；(4)病理性骨折引起的颈髓损伤(如结核、肿瘤)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用常规的西医综合治疗措施。常规西医综合治疗措施包括脱水、化痰、雾化吸入、预防感染、呼吸机辅助呼吸、营养支持及常规护理等。

1.2.2 观察组 在常规西医综合治疗的基础上联合中医药及早期康复措施。中医药为我院自拟方，根据中医辨证选择，如为气虚血瘀证，采用益气活血汤，如为气滞血瘀证，采用通腑净化汤，益气活血汤主要成分为：黄芪30 g、肉桂6 g、桃仁9 g、红花9 g、丹参30 g、三七粉5 g、大黄6 g、水蛭9 g。通腑净化汤。主要成分：黄芪35 g、当归15 g、桃仁10 g、赤芍15 g、大黄12 g(后下)、生地15 g、川朴12 g、黄芩10 g、杏仁12 g、莱菔子12 g。中药材由我院中药房提供并煎制而成，1剂/d，水煎取汁300 mL，分3次鼻饲或灌肠。早期康复措施由我院呼吸治疗师及康复医师给予床旁进行，主要进行气道管理、呼吸肌训练及运动训练。疗程为7 d。

1.3 观察指标 观察两组治疗前后白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、APACHE Ⅱ、呼吸力学指标[气道峰压(Ppeak)、平台压(Ppause)、平均气道压(Paw)]、通气功能指标[PaCO2、死腔容量/潮气量(Vd/Vt)、肺顺应性、分钟通气量]、氧合功能指标[吸氧浓度(FiO2)、呼气末正压(PEEP)、氧合指数(PaO2/FiO2)、肺血分流率(Qs/Qt)]变化。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点炎症指标及APACHEⅡ评分对比 两组治疗前各项炎症指标及APACHE Ⅱ评分差异无统计学意义(P>0.05)。与同组治疗前比较，对照组治疗后7 d的WBC、CRP及APACHEⅡ评分明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组同期比较，观察组治疗后7 d的WBC、CRP及APACHEⅡ评分明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别时间WBC(×109·L-1)CRP(mg/L)PCT(ng/mL)APACHEⅡ评分观察组治疗前8.56±2.2510.26±3.120.22±0.0611.32±3.23治疗后3 d9.64±1.8711.17±3.850.55±0.1112.76±2.28治疗后7 d10.73±2.24△11.29±1.42△0.56±0.2513.62±2.05△对照组治疗前9.30±2.359.32±2.230.27±0.0712.39±4.51治疗后3 d10.58±2.7612.16±3.670.57±0.1115.04±3.08治疗后7 d15.49±3.31*16.93±3.65**0.79±0.3118.82±2.13*

与同组治疗前比较*P<0.05，**P<0.01；△与对照组同时段比较P<0.05

2.2 两组患者治疗前后呼吸力学指标比较 两组治疗前各项呼吸力学指标差异无统计学意义(P>0.05)。与同组治疗前比较，观察组治疗后3 d及7 d的Ppeak、Paw明显下降，治疗后7 d的Vt明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组同期比较，治疗后3 d的Vt、Ppeak、Paw及治疗后7 d的Vt、Ppeak、Ppause、Paw明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别时间Vt(mL)Ppeak(cmH2O)Ppause(cmH2O)Paw(cmH2O)观察组治疗前319.60±36.1728.17±5.3518.08±6.7525.50±6.22治疗后3 d420.08±48.21△19.82±6.48*△16.40±5.1816.86±5.71*△治疗后7 d429.10±30.61*△18.62±5.50*△15.60±5.79△14.09±2.13*△△对照组治疗前312.61±38.0928.21±6.2019.87±3.6424.06±5.23治疗后3 d326.23±44.1728.17±8.8318.92±4.0726.70±6.08治疗后7 d311.35±39.4229.08±7.5623.42±2.5628.04±8.87

*与同组治疗前比较P<0.05；与对照组同时段比较△P<0.05，△△P<0.01

2.3 两组患者治疗前后通气功能指标比较 两组治疗前各通气功能指标差异均无统计学意义(P>0.05)。与本组治疗前比较，观察组治疗后3 d的PaCO2及治疗后7 d的PaCO2、Vd/Vt、分钟通气量均有明显改善，对照组治疗后7 d的分钟通气量明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组同期比较，观察组治疗后3 d的PaCO2及治疗后7天的PaCO2、Vd/Vt、分钟通气量均有改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别时间PaCO2(mmHg)Vd/Vt顺应性(mL/cmH2O)分钟通气量C(L/min)观察组治疗前49.26±6.830.52±0.0918.52±5.687.20±4.50治疗后3 d38.82±4.20*△0.46±0.1020.96±6.149.86±2.10治疗后7 d36.87±3.64*△0.40±0.13*△19.45±6.9013.63±2.07*△对照组治疗前47.91±7.690.50±0.1119.04±6.077.13±5.17治疗后3 d45.20±4.680.48±0.0920.70±7.508.87±2.01治疗后7 d46.07±3.190.52±0.0820.63±8.8210.49±1.87*

*与同组治疗前比较P<0.05；△与对照组同时段比较P<0.05

2.4 两组患者治疗前后氧合功能指标比较 两组患者治疗前各氧合指标差异均无统计学意义(P>0.05)。与本组治疗前比较，观察组治疗后3 d的PaO2/FiO2及治疗后7 d的FiO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组同期比较，观察组治疗后3 d的FiO2、PaO2/ FiO2及治疗后7 d的FiO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt均改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别时间FiO2(%)PEEP(cmH2O)PaO2/FiO2Qs/Qt(%)观察组治疗前65.20±12.265.62±2.30183.80±19.2329.82±12.10治疗后3 d51.72±10.58△4.21±1.88204.64±24.37*△27.60±9.83治疗后7 d40.50±9.87*△4.07±1.60279.35±23.60*△△15.82±5.57*△对照组治疗前63.25±13.834.50±1.38190.30±18.5730.07±10.94治疗后3 d65.40±12.274.53±1.19187.89±22.9331.71±8.87治疗后7 d59.62±10.083.66±0.38173.70±20.09*29.50±5.23

*与同组治疗前比较P<0.05；与对照组同时段比较△P<0.05，△△P<0.01

3 讨论

近年来，随着交通运输业和建筑业的迅速发展，由坠落伤和交通事故导致的CSCI的发病率逐年攀升，给家庭、社会、医疗都带来了沉重的负担。CSCI具有高发病率、高致残率、高病死率的特点，是一威胁人类生命、生活质量和健康的临床外科疾病[1]。CSCI主要发生在C1-C4节段[2]，手术减压是现代医学治疗CSCI的主要干预措施，早期减压治疗后约50%的患者运动功能恢复较好，但仍有约50%的患者运动功能只恢复1级或无改善，因此寻求药物或其他疗法成为了目前的主要任务[3]。

CSCI早期不仅会引起脊髓组织的炎症，还会导致全身炎症反应综合征(systemicinflammatory response syndrome，SIRS)，造成多器官功能障碍，危及生命，而肺是CSCI 后全身炎症反应作用的主要靶器官[4]。近年来的动物研究显示CSCI后早期肺组织切片呈现肺充血、出血、水肿、炎性细胞渗出等病理表现，提示肺组织损伤可能是CSCI 后早期出现肺部感染、呼吸衰竭等并发症的主要原因之一[5]。国外有研究显示，约67%的CSCI患者在伤后24 h内出现严重的呼吸系统并发症，主要由呼吸肌麻痹引起，患者咳嗽无力，导致吸气能力下降、形成肺不张和分泌物滞留[6]，此外，由脊髓损伤引起的自主神经功能障碍也会导致支气管痉挛、分泌物增多和肺水肿[7]。因此，CSCI患者损伤后开展肺康复时间越早，其呼吸功能改善越明显[8]。

CSCI后不同时期也会表现出不同程度的肺功能恢复。初期肺功能恢复一般在伤后30 d内，主要与呼吸肌功能恢复有关，也与损伤平面以上水肿和炎症消退有关。后期的肺功能恢复主要与膈肌功能的恢复、辅助呼吸肌的参与和胸廓稳定性的增加有关[9]。鉴于上述CSCI患者的病理生理特点，早期应用肺康复策略对减少患者急性期肺功能丢失、促进患者早期恢复、改善患者生活质量、减少医疗花费具有积极作用。

中医药相对于西药具有多靶点、不良反应小等优势，可作为集束化治疗策略的一环。CSCI早期，遭外力损伤，督脉经络受损，血脉损伤、不循常道、停滞与骨骼筋骨肌肉之间而成瘀血。瘀血阻滞，加之正气亏虚，经络气血不通，筋骨肌肉失养，故见患者肢体运动不遂、感觉功能障碍，甚则瘫痪麻痹。因而在治疗上需以益气活血、祛瘀通督主要治则。CSCI中后期，患者督脉损伤，久卧于床，气机郁滞，腑气不通，加之患者体弱、易感外邪，肺为娇脏，感受邪气，宣降失司亦会影响大肠传导之职。因此治疗上需以益气活血、通腑祛浊为主要治则。益气活血汤主要成分为黄芪、肉桂、桃仁、红花、丹参、三七、大黄、水蛭等。其中水蛭、桃仁、红花、丹参、三七具有活血化瘀、通血脉作用，黄芪、肉桂具有益气回阳活血，生肌益髓之效。前期研究证实其可以改善微循环，扩张血管,加快血流速度，降低血黏度，提高组织的耐缺氧能力[10]。通腑净化汤主要成分为：黄芪、当归、桃仁、赤芍、大黄、生地、川朴、黄芩、杏仁、莱菔子。其中黄芪、当归、赤芍、桃仁具有益气活血化瘀之效；大黄、川朴、生地、莱菔子荡涤肠胃积滞浊物，杏仁、黄芩宣肺清热。前期研究表明其具有净化肠道、洁腑祛瘀，使实邪积滞排出、祛邪而不伤正，从而改善肺、肠血液循环，保护肠屏障功能，减少肠源性内毒素的产生及移位，提高机体免疫力，显著减轻肠源性内毒素血症所造成的肺损伤的作用[11-12]。

本研究结果显示，与对照组同期比较，观察组治疗后7 d的WBC、CRP及APACHEⅡ评分明显下降，说明中医药联合早期康复干预可有效降低重症CSCI患者的炎症反应，减少肺部感染的发生，改善病情；治疗前两组各项呼吸力学指标、通气功能指标及氧合指标差异均无统计学意义，与对照组同期比较，治疗后3 d的Vt、Ppeak、Paw及治疗后7 d的Vt、Ppeak、Ppause、Paw明显改善，观察组治疗后3 d的PaCO2及治疗后7 d的PaCO2、Vd/Vt、分钟通气量均有改善明显，观察组治疗后3 d的FiO2、PaO2/FiO2及治疗后7 d的FiO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt均明显改善，说明中医药联合早期康复干预能有效改善重症CSCI患者的呼吸功能，改善氧合，减少呼吸系统并发症的发生。

目前国内CSCI的患者数量不断增加，但是国内以肺康复为指导的康复临床研究尚缺乏，目前肺康复是依据肺康复是美国胸科医生协会(ACCP)和美国心肺康复协会(AAcVPR)提出的改善慢性呼吸系统疾病(COPD)标准治疗方案[13]，主要包括：上下肢功能锻炼、肌肉力量训练、呼吸肌锻炼；无创正压通气、营养补充、氧疗等[14]。在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用，提高生活质量[15]。本研究所用的早期康复措施是由我院呼吸治疗师及康复医师结合患者实际情况，与重症医学科管床医师共同制定的，每天在患者床旁进行，主要进行气道管理、呼吸肌训练及运动训练。结果显示患者依从性高，功能状态得到改善，可有效提高生活质量，患者满意度得到很大提高。

在本研究中，未发现中药及早期肺康复的不良反应。由于本研究纳入的病例尚少，且入选病例均为我院重症医学科住院患者，患者来源及治疗方案的局限性可能导致一定的偏倚而影响结果的推广，因此，需要更大样本量的多中心研究进一步验证本方案是否可用于所有重症CSCI患者，中医药联合早期康复干预对重症CSCI患者呼吸功能的改善作用及作用机制尚需进一步深入研究。