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胆道镜联合腹腔镜胆总管探查取石术不置T管引流33例临床分析

2020-01-09肖蓓王瑞芳

河南外科学杂志 2020年4期
关键词:胆管炎探查胆总管

肖蓓 王瑞芳

河南科技大学第一附属医院 1)内镜中心 2)普外科 洛阳 471000

胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科的常见病之一。随着腹腔镜、胆道镜技术的普及开展,胆道镜联合腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)已逐渐成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要手段,并取得了良好的效果[1]。2017-10—2019-01间,我院对收治的48例胆囊结石合并胆总管结石患者实施胆道镜联合LCBDE,其中不置T管引流33例,效果肯定。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准:(1)均有上腹痛、发热、黄疸病史。(2)经上腹超声、CT、MRCP等影像学检查均确诊为胆囊结石合并胆总管结石。(3)无腹腔镜手术的禁忌证。排除标准:(1)合并严重心、肺、肝等脏器及凝血、免疫系统功能不全。(2)胆管狭窄、畸形,并伴有肝内胆管多发泥沙样结石。(3)合并急性胆管炎或胆源性胰腺炎。(4)有肝胆手术史和存在其他手术禁忌证。纳入的33例患者中,男20例,女13例;年龄29~71岁,平均38.50岁。病程1~11 a,平均2.64 a。胆总管直径1.0~1.80 cm,平均1.35 cm。

1.2治疗方法[2-3]气管插管全身麻醉,取头高足低左倾30°体位。常规四孔法探查腹腔。游离Calot三角,解剖出胆囊管、胆囊动脉施夹,切断胆囊动脉。牵引胆囊管,分离并纵行切开胆总管前壁10~12 mm,应用取石钳及水冲法取出结石。经剑突下Trocar将胆道镜置入胆总管内,用取石网篮取出结石。生理盐水反复冲洗胆总管,胆道镜探查确定结石取净,明确胆总管下端通畅、十二指肠乳头舒缩功能良好、无残留结石,常规切除胆囊,放入标本袋中和结石一并取出。4-0无损伤缝线缝合胆总管切口。生理盐水冲洗腹腔,Winslow孔置腹腔引流管从右腋前线操作孔引出并固定。排净气体,缝合切口。术后严密观察引流管的引流情况。引流量<10~15 mL/d时拔除引流管。

2 结果

33例患者均顺利完成手术,无中转开腹病例。手术时间(106.22±17.80) min,术中出血量(39.70±12.60) mL,术后排气时间(25.42±4.14)h。出现胆漏2例,经通畅引流,10 d后痊愈。住院时间为(6.82±1.16) d,均顺利出院。术后4~8周行超声和MRCP检查未见胆管狭窄和结石残留。术后均获10~12个月随访,末次随访,未见结石复发。

3 讨论

近年来随着腹腔镜和内镜技术的不断完善,以最小创伤使患者最大获益已成为外科治疗的主流趋势。腹腔镜胆囊切除术(LC)+术前或术后行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)和胆道镜联合LCBDE,是临床最常用的三种术式[4-5]。LC+EST的局限性在于:(1)需分别在消化内科和肝胆外科进行两次麻醉和手术,加重了患者的身心痛苦和经济负担。(2)EST可引起出血、十二指肠穿孔,以及急性胰腺炎等严重并发症。(3)EST破坏了Oddi括约肌的抗反流功能,增加术后十二指肠乳头狭窄、反流性胆管炎,以及结石复发的风险。因此仅作为急性重症胆管炎、胆源性胰腺炎患者解除胆道梗阻、引流化脓的胆汁、降低胆道压力、迅速控制感染的手段[6]。

近年来,胆道镜联合LCBDE的临床研究日渐增多,其主要优势有:(1)应用胆道镜进行胆总管探查和网篮取石,可直视胆总管、肝总管、肝内三级以下胆管,以及十二指肠乳头的情况,可在取净结石、保留Oddis括约肌功能的基础上,最大限度减小对胆管壁的损伤。(2)可通过腹腔镜的放大效应,使术野清晰显示在监视器屏幕上,有利于精准操作。(3)对腹腔脏器干扰小、术中出血量少、术后疼痛轻和并发症少,有利于患者恢复。(4)可同期行LC。

关于LCBDE是否留置T管,目前尚无统一意见。留置T管引流的目的为[7]:(1)引流化脓的胆汁、降低胆道压力、迅速控制胆道感染。(2)预防术后发生胆漏和切口处狭窄。(3)术后行胆管造影,若发现残留结石,可通过T管形成的纤维窦道行胆道镜探查取石。但有研究指出,留置T管引流的患者需带管出院4周左右,然后返院造影及拔管,故可造成:(1)增加患者的痛苦及意外脱管所致的并发症。(2)胆汁的大量丢失,可影响患者的消化功能、营养状况,甚至引起水和电解质代谢紊乱。(3)拔除T管时有发生胆汁外漏的可能。因此,为符合快速康复外科和微创理念,避免术后长期留置T管可能导致的相关并发症,有诸多研究推荐不置T管引流[8]。

我们近年来对33例接受胆道镜联合LCBDE治疗的胆囊结石合并胆总管结石的患者,术中未置T管引流。结果显示,33例患者均顺利完成手术,无中转开腹病例。术后仅出现胆漏2例,经通畅引流10 d后痊愈。住院时间为(6.82±1.16) d,均顺利出院。术后复查超声和MRCP检查未见胆管狭窄和结石残留;末次随访,均未见结石复发。表明胆道镜联合LCBDE术中未置T管引流是安全、可行的。但必须严格掌握指征,对于有以下情况者,应置T管引流:(1)胆管狭窄、畸形,乳头水肿、狭窄。(2)肝内胆管多发泥沙样结石。(3)术中因种种原因结石无法取净。(4)合并急性胆管炎、胆源性胰腺炎的患者。我们体会,胆道镜联合LCBDE毕竟有一定难度,故需注意:(1)平时应加强基本功训练,熟练掌握胆道镜与腹腔镜的操作技巧,尤其应具有熟练的内镜下缝合技术。(2)对于个别术中难以取净结石的患者,不必为提高取净率反复进出胆道镜网篮取石和盐水冲洗,以免引发胆管黏膜损伤及壶腹部水肿。残石可通过术后EST取出,或通过T管形成的纤维窦道应用胆道镜取出。(3)需在小网膜孔常规放置引流管,以防发生胆漏时引发胆汁性腹膜炎。

综上所述,胆道镜联合LCBDE不置T管引流治疗胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小、患者术后恢复快等优势,是安全、可行的,但需严格掌握适应证,并规范进行操作。

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