普萘洛尔联合尿素治疗婴幼儿眼部血管瘤的护理体会

郑 燕，胡光珍，朱 叶，王翠田

(河南省人民医院血管瘤外科 郑州大学人民医院 河南大学人民医院，郑州 450003)

婴幼儿血管瘤是儿童早期最常见的软组织良性肿瘤，患病率5%～10%[1]。典型临床表现为出生时不存在或存在极小的瘤体，一般在患儿出生后1～3周出现，第3～9个月时增殖十分迅速，1岁后进入缓慢的消退期[2]。尽管大多数血管瘤可自然消退，但其发展趋势往往难以预测，常导致局部畸形和功能障碍。位于患儿眼部的血管瘤，少数可影响视力发育，甚至导致散光、斜视等并发症[3]。KAGAGAMI等[4]提出，普萘洛尔治疗血管瘤有效，尤其是面部血管瘤，其增殖期可被延长。LOU等[5]认为联合用药效果更好。林晓曦[6]发现，普萘洛尔治疗停药后复发组与未复发组对比，存在血流动力学变化及血管瘤干细胞增殖能力的增加，血清中存在差异表达的microRNA。尿素用于血管瘤治疗，作用温和，无明显不良反应；普萘洛尔疗效确切但易复发，联合用药可取长补短[7]。自2010年11月开始，河南省人民医院血管瘤外科开展普萘洛尔联合尿素治疗婴幼儿眼部血管瘤的前瞻性研究[8]，本文选取疗效满意的眼部血管瘤患儿65例为研究对象，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 选取2017年11月—2019年7月河南省人民医院血管瘤外科诊治的眼部血管瘤患儿65例，男30例，女35例，年龄32 d～10个月。依据临床表现分为表皮型(位于眼睑皮肤表面，部分突出隆起，斑块呈鲜红色)20例，肿块型(位于皮下及更深层组织内的毛细血管瘤，质地软，部分皮肤呈青色，温度稍高)20例，混合型(发生于眼球周围或球后，眼球外突、角膜暴露、周围组织肿胀、眼球活动度欠灵活及眼睑闭合困难)25例。65例患儿均行体表肿物彩超检查、MRI、超声心动图检查，肝肾功能、电解质、心肌酶谱、凝血功能检查正常，无用药禁忌证。患儿家属均签署知情同意书后给予65例患儿普萘洛尔联合尿素治疗。

1.2 治疗原则与转归

1.2.1 治疗原则 瘤体局部注射质量分数40%尿素[郑药制剂(2001)WB-10023，规格：每支80 g]，每日1次，连续治疗5～7 d为1个疗程， 2个月后可行第2个疗程治疗，直至瘤体不再生长。口服普萘洛尔(华中药业股份有限公司，国药准字H42022488，规格：每片10 mg)， 采用“阶梯加量法”[9]：首次剂量1 mg·kg-1·d-1，早九点、晚九点，分2次给药，服药前半小时监测血糖，心电监护测量生命体征；服药后半小时复测血糖，服药后心电监护3 h，服药2～3 d如患儿生命体征、血糖正常，剂量加至2 mg·kg-1·d-1，早九点、晚九点，分2次给药。首次治疗期间住院5～7 d。口服药物疗程至瘤体停止生长3～5个月后逐渐减量，减量至停药时间超过2周。

1.2.2 转归 65例患儿经治疗后，表皮型治愈20例，治愈率为100.0%；肿块型：治愈20例，治愈率为100.0%；混合型：治愈23例，有效2例，治愈率为92.0%。尿素：水疱3例(4.6%)，红肿4例(6.2%)；普萘洛尔：嗜睡3例(4.6%)，心率减慢7例(10.8%)，恶心、腹泻、腹部不适、便秘或腹胀9例(12.3%)，低血糖反应1例(1.5%)，给予对症处理后均恢复正常。

2 护理措施

2.1 给药前评估与准备 评估患儿有无支气管哮喘、上呼吸道感染症状，有无先天性心脏病和房室传导阻滞及药物过敏史。完善用药前检查，确诊疾病类型。标记好病变范围、拍照，详细记录眼部血管瘤的类型、颜色、张力、质地、病变累及范围及有无压痛、破溃、感染、出血等并发症。监测体温、心率、呼吸频率、体质量及身高。针对用药作用、注意事项等内容，结合患儿自身情况及家属接受程度，个性化、有针对性地进行药物知识健康宣教，从而降低家属对用药的焦虑情绪，提高患儿服药依从性。

2.2 尿素局部注射时护理措施 注射剂量因瘤体大小、部位、年龄而异，以使瘤体苍白肿胀硬化为度。注射时注意避开面神经，以免引起面神经损伤，造成面瘫等并发症[10]。注射时，应做好患儿全身约束固定工作，尤其应注意约束力度，告知家属在实施过程中如何管理，避免患儿烦躁、恐惧等不良情绪反应[11]，以及对神经损伤、皮下淤斑和皮肤损伤等身体伤害[12-14]。注射过程中，通过引入集束化护理理念[15]，做好穿刺部位皮肤消毒的管理工作，严格规范操作。

2.3 尿素局部注射给药后护理 注射后注意观察患儿眼部功能状态，有无结膜水肿、感染性角膜炎等眼部并发症。此外，加强血管瘤专科护士眼部护理知识的教育和培训，建立眼部并发症相关知识的获取途径，同时针对家属对注射部位面部清洁方法健康宣教。

2.4 不良反应的观察及应对措施

2.4.1 注射尿素后 观察瘤体局部有无红肿、渗血、渗液及张力性水疱。①水疱：65例患儿有3例眼睑部注射质量分数40%尿素溶液4～5 d后半小时出现张力性水疱，其中2例水疱小米粒大小，未作治疗，水疱于下午自行吸收；余1例水疱黄豆大小，及时通知医生，常规消毒穿刺抽出疱液，保持清洁干燥、避免摩擦，3例患儿第2天外观均无异常。②红肿：65例患儿4例注射15 min后眼部瘤体边缘出现红肿，数小时后红肿逐渐消退。

2.4.2 口服普萘洛尔后 ①嗜睡： 3例患儿用药1 d后表现为轻度嗜睡，夜间睡眠时间减少，不同程度表现为易醒、入睡困难、易哭闹；结合婴幼儿自身睡眠特点，排除环境、家属情绪等因素，科学安排患儿睡眠时间。引入婴儿日间抚触操，通过责任护士一对一对家属进行抚触操的健康指导，有效增加日间婴幼儿与家属的互动时间；严格陪护制度，限制多余陪护人员进入病区，同病种、相仿年龄患儿入住一室，改善夜间病房睡眠环境，从而改善睡眠质量。②心率减慢：3例患儿在服药后半小时出现心率减慢，每分钟10～15次，12 h后达到服药前水平。针对此情况严密监测服药前及服药后半小时心率、呼吸。3例服药后3～5 h尤其是睡眠状态下较服药前心率减慢，每分钟15～25次，对此患儿使用听诊器和心电监护同时测量心率并记录。1例患儿第1天服药后夜间心率低至每分钟85次，立即通知医生查体，终止其睡眠状态，醒后复测心率为每分钟112次，随后遵照医嘱正常加量，夜间心率波动在每分钟85～95次，但未出现心功能改变，故未进行治疗性干预。③恶心、腹泻、腹部不适、便秘或腹胀：1例患儿服药1 d后出现腹泻，考虑可能与服用普萘洛尔引起的副交感神经兴奋有关[11]。为减少腹泻症状发生，严格无菌操作流程、科学把控药液温度，依据24 h腹泻次数、大便性状及患儿精神状态、肛周部皮肤情况等症状制订护理方案。腹泻每日4～5次，为稀薄黏液便、量少，遵医嘱应用止泻类药物，防止脱水；2例出现恶心、2例腹部不适、1例便秘、2例腹胀,症状均为轻度，一般病程1周内消除。1例增加服药剂量后腹泻明显，每日大便超过6～8次，并伴有恶心症状，遵医嘱减少服药剂量后，症状较前改善，并给予及时补液7 d后好转。④低血糖反应：1例患儿服药1 h后出现血糖较服药前降低,服药前半小时血糖值为6.5 mmol·L-1,服药半小时后检测为3.2 mmol·L-1，并未出现低血糖反应，及时通知医生,根据患儿体质量给予能量补充，做好血糖复测工作。30 min后再次复查为4.8 mmol·L-1。做好服药前血糖监测，排除用药前低血糖情况的发生。⑤雷诺综合征样反应：对于多种不良反应联合出现时，应高度疑似雷诺综合征样反应：嗜睡、眼睑苍白、皮肤干燥、恶心、四肢湿冷、腹泻、指趾端麻木、精神异常倦怠等。严密观察患儿肢端末梢血液循环情况，做好保暖措施。2例患儿因护理措施得当，未出现雷诺综合征样反应。

2.5 追踪随访 所有患儿住院治疗5～7 d后，无不良反应发生即可院外服药治疗。出院前应教会患儿家属药液配制方法、告知服药时间及停药时间，出院后1、2、3、5个月返院复查1次。为提高服药依从性，借助微信平台，由责任护士、管床医生正确指导家属用药剂量，约定复查时间。在实施过程中，不断修订宣教流程，制定并完善复查关注重点，使流程更加优化。

3 小结

婴幼儿血管瘤是最常见先天性血管瘤的一种，主要表现为大量血管内皮细胞增生[16]。目前主要以保守治疗为主，尤其是眼部瘤体范围广且弥散，采用联合用药效果明显。普萘洛尔治疗血管瘤见效快，但服药周期长，且停药后容易反弹，尿素作用相对温和，二者联合治疗可缩短普萘洛尔用药时间。但位于婴幼儿眼部的血管瘤，因位置特殊，眼部肌肉包裹少，注射张力大，加之年龄小依从性差，注射后尿素吸收不好容易出现肿胀等不良反应，所以注射后的严密观察极其重要。重点观察瘤体局部有无渗血、渗液、疼痛、红肿、张力性水疱，同时，眼部功能状态的观察也可作为注射后观察要点之一。加强人员培训管理和完善药物健康知识宣教对集束化护理措施的实施至关重要，对用药期间的每个环节进行监督，可降低药物不良反应的发生率，确保患儿安全。

服药过程中，应注意观察患儿有无呛咳、窒息等症状。精准控制药液剂量、把控药液适宜温度、匀速规范推药是保证疗效和减少不良反应发生的重要前提。规范用药监控，可减少并发症的发生。治疗前做好禁忌证的评估和家属心理疏导工作。治疗期间对患儿皮肤的消毒处置应严格、规范；同时做好患儿约束管理工作，及时发现药物不良反应并采取应对措施。治疗后做好随访工作，确保用药依从性。通过用药观察和护理，不断修订、监控用药流程，为提高婴幼儿眼部血管瘤的疗效，确保患儿用药安全及减少并发症提供保证。