急性氯气中毒事故调查

王芳芳， 苏首勋， 陈小霞

(濮阳市疾病预防控制中心职业病防治科，河南 濮阳 457000)

氯气为黄绿色、具有异臭和强烈刺激性的气体，在高压下液化为琥珀色的液氯，易溶于水和碱性溶液。氯气被广泛应用于制药、造纸等行业[1-2]。液氯在灌注、运输或贮存过程中均有可能污染空气。由于氯气的强刺激性和亲水性，易引发事故[3-5]。氯气主要经呼吸道吸入，并迅速附着于呼吸道黏膜表面，损伤支气管、细支气管及肺泡[6-8]。本文通过对中毒事件的调查分析，总结中毒事件的关键环节，探讨中毒原因，为今后预防氯气中毒提供参考。

1 中毒事故经过

2019年10月21日上午9点15分左右，某化工公司职工赵某例行排放通氯缓冲罐中的三氯化氮。赵某在未佩戴防毒面具和护目镜的情况下，拧开了氯化缓冲罐的排泄阀门，感到氯化缓冲罐距地面1.6 m处的法兰处有气体喷向面部后随即关闭阀门，并跑到通风开阔处。数分钟后，赵某出现流泪、脸红、咳嗽、呕吐等症状。事故发生时，距地面约5 m高的二楼平台上有4人在岗生产，其他人闻到刺激性气味后，查看情况。气体泄漏原因是设备检修后，氯化缓冲罐距地面1.6 m处的法兰未紧固。赵某在吸氧半小时症状无改善后，被送到市医院救治。事故发生后，患者先后在市、省两级医院进行治疗。

2 现场职业卫生调查

该企业为生产农药中间体的中型民营企业，主要生产2-氯-5氯甲基吡啶(CCMP)、丙烯醛、丙烯酸等产品。其中CCMP年产量达2 000 t。生产原料主要有氯气、丙烯醛、丙烯腈、甲苯、环戊二烯等。本次急性中毒事故发生在三氯粗品生产(CCMP粗品)工段。赵某在该工段的通氯岗位，主要从事氯气瓶的更换和每周排放一次缓冲罐内的三氯化氮。本工段的工艺流程为：烯腈醛与氯气反应，生成氯丁醛；氯丁醛与三氯氧磷反应生成二氯五氯甲基吡啶甲苯液；CCMP甲苯液经碳酸钠中和后得CCMP粗品。该工段生产装置为两层框架结构，以自然通风为主。

发生急性中毒事故的地点位于1楼氯化缓冲罐处。缓冲罐高度约1.5 m，直径约30 cm，罐中成分主要为氯气和三氯化氮。氯化缓冲罐底部出口用于排放三氯化氮至南侧的液碱池，缓冲罐上出口以法兰连接氯气汽化罐。气体泄漏原因是设备检修后，氯化缓冲罐上出口的法兰未紧固，致使氯气从氯化缓冲罐上面的法兰处泄漏。

3 病例调查情况

赵某以“被氯气喷洒到面部后，头疼、恶心、胸闷”为主诉被收入院。入院诊断：1.氯气中毒；2.高血压。入院后给予盐酸氨溴索、苏黄止咳胶囊、布地奈德、多索茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠等抗感染、祛痰止咳治疗。入院时体格检查：患者神志清，精神欠佳，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部明显充血，伸舌居中。颈部无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸运动对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率每分钟78次，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院后查胸部正位摄影：双肺纹理增粗、模糊。肺部CT：左肺舌叶、双肺下叶多发条索影、斑片状磨玻璃密度影，边缘模糊，余肺野清晰，气管支气管通畅，纵隔内未见明确肿大淋巴结。治疗后，肺部CT诊断：左肺舌叶、双肺下叶少许索条影，对比前片病灶明显吸收。患者的临床症状、影像资料符合氯气中毒的临床特征[9-13]。经治疗后，赵某痊愈出院。在职业病诊断过程中，由于患者自述有误，最后被诊断为“职业性急性中度化学物中毒性呼吸系统疾病”。

4 检测结果

10月22日10时，组织人员进入事故现场展开现场调查，并对事故现场使用应急快速检测设备检测。准确、便捷的现场快速测定是进行现场应急处置的重要依据。使用经鉴定合格的便携式氯气检测仪快速检测氯化缓冲罐、氯化汽化罐及周围氯气浓度。结果显示，氯化缓冲罐、氯化汽化罐及周围氯气均未检出氯气。考虑原因应为检测时间距事发时间较长，泄漏的氯气被大气稀释散尽。

5 讨论

通过本次调查，发现此次事故虽未造成重大伤亡，但暴露出该企业职业病防治工作存在以下几个问题，若不及时纠正，在今后的职业活动中，可能会造成更大的危害。

5.1 职业病法律意识淡漠 《中华人民共和国职业病防治法》第四十七条规定，用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所危害因素检测结果等资料；卫生行政部门应当监督检查和督促用人单位提供上述资料。事故发生后，赵某向职业病诊断机构提出职业病诊断申请，诊断机构向该企业索要职业病诊断相关资料，但企业拒绝提供。职业病诊断机构最终依据患者自述、临床资料和同工种证明，诊断赵某为“职业性急性中度化学性中毒呼吸系统疾病”。

5.2 职业卫生管理混乱 依据建设项目职业病危害风险分类管理目录，该公司属于职业病危害严重项目，并且企业职工总人数超过300人。按照国家安监总局47号令规定，用人单位应该配备专职职业卫生管理人员。但该企业并未配备专职或兼职的职业卫生管理人员。职业卫生管理制度不健全，公司正式投产前未进行建设项目预评价和职业病危害因素控制效果评价。近两年也未进行工作场所职业病危害因素检测和职业健康检查。企业用工也不规范，没有与劳动者签订劳动合同，没有给职工参加工伤保险。

5.3 应急救援设施不合理 有毒气体报警装置，但设置不合理。根据《工作场所有毒气体检测报警装置设置规范》(GBZ/T223-2009)规定，有毒气体检测报警点应设在可能释放有毒气体的释放点附近，如输送泵、阀门、法兰、加料口等部位。调查发现，该企业氯气报警仪位置与缓冲罐、氯气管道等可能会有氯气跑冒滴漏的关键部位较远。另外，还应根据劳动者作业的活动方式，选择不同结构形式的有毒气体检测报警仪。该企业仅有固定式的氯气检测报警仪，种类较少，还应该为劳动者配备便携式氯气检测报警仪。

该企业氯气罐周围未设置围堰和泄险池，也无喷淋装置。依据《氯气职业危害防护导则》(GBZ/T275-2016)规定，储存氯气的容器周围应设置围堰和泄险池，防止一旦发生液氯泄漏事故，液氯气化面积扩大，并设置必要的中和喷雾设施。

5.4 职业卫生培训不到位 《中华人民共和国职业病防治法》第三十四条规定，用人单位应当对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业卫生培训，普及职业卫生知识，督促劳动者遵守职业病防治法律、法规、规章和操作规程，指导劳动者正确使用职业病防护设备和个人使用的职业病防护用品。调查发现，该企业有职业卫生培训记录，但仅有部分人员参与。由于个人缺乏防护意识，赵某在本次事故中未佩戴防毒面具。在以往的职业活动中，也从未佩戴防毒面具和使用其他个人防护用品。事故发生时，二楼工人闻到刺激性气味，在未佩戴防毒面具的情况下，急忙下楼查看，虽未造成其他人员伤亡，但是也存在盲目施救的问题。

由于缺乏培训，患者不清楚生产工艺，不了解缓冲罐中的成分，向职业病诊断机构自述的“每周排放1次通氯缓冲罐中的一氧化氮”也不准确，应该是三氯化氮。因此，结合该工段的生产工艺和患者的临床资料，依据《职业性急性氯气中毒诊断标准》(GBZ65-2002)，患者赵某的诊断结论应该更正为“职业性急性中度氯气中毒”。

建议在今后的工作中，政府应加强对企业职业卫生工作的监管，提高用人单位职业病防治的法律意识，切实履行职业病防治工作的法律责任，发挥用人单位的积极性，制定、完善职业卫生政策措施。加强劳动者的职业卫生知识培训，确保其掌握操作规程，并正确佩戴个人防护用品。