介入子宫动脉化疗栓塞术治疗胎盘植入36例临床分析

陈松峰 张太平

河南西平县人民医院 1)介入科 2)妇产科 西平 463900

胎盘绒毛深入子宫肌壁间称为胎盘植入，在临床上可出现产褥感染和严重的产后出血而危及患者的生命安全[1]。回顾性分析2017-10—2019-08间在我院接受介入子宫动脉化疗栓塞术治疗的36例胎盘植入患者的临床资料，以探讨介入子宫动脉化疗栓塞术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本组36例患者，均根据病史、彩色多普勒超声及MRI检查结果预测；根据自然阴道分娩后的临床表现和剖宫产术中所见确诊[2]。年龄33～38岁，平均28.4岁。孕周36～41周，平均38.6周。初产妇21例，经产妇15例。自然经阴道分娩24例，剖宫产手术12例。

1.2治疗方法[3]在自然阴道分娩前或行剖宫产术前，局麻下常规消毒、铺巾。经右侧股动脉穿刺，通过 Seldinger 技术，在短导丝引导下置入5F RH导管后予以固定。胎儿娩出、确认胎盘置入后，立即给予缩宫素。将导管插入右髂内动脉，调整导管方向，进入左侧子宫动脉，注入甲氨蝶呤50 mg和生理盐水5 mL。缓慢推入明胶海绵条(颗粒)栓塞动脉。明确动脉完全闭塞后，将导管送入右侧子宫动脉，注入甲氨蝶呤50 mg和生理盐水5 mL。缓慢推入明胶海绵条(颗粒)栓塞动脉。明确动脉完全闭塞后，穿刺点加压包扎。术后严密观察患者的病情，准确判断疗效，对效果不佳者，及时采取相应措施。

1.3效果评定[4]有效：血β-HCG下降至正常水平，阴道流血停止；彩色多普勒超声检查置入的胎盘图像消失。无效：血β-HCG下降不明显，阴道继续流血；彩色多普勒超声检查置入的胎盘图像无变化。

2 结果

本组有效33例(91.7%)。介入手术时间(35.4±6.2)min，出血量(160.2±26.8)mL，残留胎盘排出时间(16.2±0.6)h，血β-HCG转阴时间(15.6±1.6)d，月经恢复时间(33.5±3.4)d。发生产褥感染8例(22.2%)，均经对症治疗后痊愈。2例(5.6%)需清宫取出胎盘，1例(2.7%)因效果不佳行子宫切除。

3 讨论

胎盘绒毛深入子宫肌壁间称为胎盘植入，可导致宫壁胎盘组织残留、出血不止，甚至危及产妇生命[4]。因此，早期正确的诊断和给予安全、有效的治疗至关重要。

胎盘置入缺乏典型的症状和体征，主要依据高危因素及彩色多普勒超声和MRI检查预测；剖宫产术中及分娩时所见和分娩后的病理检查结果为诊断胎盘置入的 “金标准”。胎盘置入常见的高危因素有胎盘置入史、剖宫产史、子宫肌瘤剔除史、子宫穿孔史、反复流产史及高龄孕妇。彩色多普勒超声检查可预测胎盘置入的位置；MRI可评估子宫后壁的胎盘置入、胎盘侵入子宫肌层的深度、宫旁组织和器官的受累程度等。分娩后30 min胎盘未自行剥离，徒手取胎盘时发现胎盘与宫壁紧密粘连难以剥离；或剖宫产术中观察到胎盘植入，甚至穿透子宫肌层等，均可获确诊[5]。

非前置胎盘的患者若无剖宫产指征可经阴道自然分娩；合并前置胎盘或具有其他剖宫产指征者应行剖宫产术。对术前影像学检查预测胎盘置入的患者，胎儿娩出、确认胎盘置入后，将产前介入预置的导管送入两侧子宫动脉，注入甲氨蝶呤和明胶海绵条。其主要优势为：(1)甲氨蝶呤可影响滋养细胞的生长与繁殖，有利于残留胎盘组织的坏死、脱落。(2)有利于迅速确定出血点并采取有效的止血措施。(3)可彻底、快速阻断置入胎盘的血供，加快绒毛组织及滋养细胞坏死使之脱落。术后随着明胶海绵的吸收、侧支循环的建立及子宫动脉恢复供血，可促进子宫内膜创面的修复和月经的恢复。(4)操作简便、创伤小、并发症少、重复性强。可有效降低子宫切除率，保留生殖器官的完整及生育功能。

我们对36例术前预测为胎盘植入的产妇，在剖宫产或经阴道自然分娩前将导管预置的在髂内动脉。胎儿娩出、确认胎盘置入后，将导管送入两侧子宫动脉，注入甲氨蝶呤和明胶海绵条。结果显示，本组有率达91.7%，仅2例需清宫取出胎盘，1例因效果不佳行子宫切除。发生产褥感染8例(22.2%)，均经对症治疗后痊愈。与李长凤[6]的研究结果一致。充分表明介入子宫动脉化疗栓塞术是一种有效、安全的治疗胎盘植入的方案。

胎盘植入可发生严重的产科出血，介入科医生必须熟悉盆腔的解剖结构，栓塞子宫动脉时，防止栓塞到其他部位。此外，必须由有胎盘植入处理经验的产科医生、麻醉科医生及有早产儿处理经验的儿科医生组成的多学科团队共同参与救治，以最大程度保证母婴的安全。