腹腔镜胆总管探查T管引流治疗急性肝外结石性胆管炎效果观察

李剑锋

河南汝州市人民医院普外科 汝州 467599

肝外胆管结石一般无症状或仅有上腹部不适，但当结石引起胆管梗阻时，可导致胆管炎反复发作而出现典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸；如未及时解除梗阻，胆管内细菌引起的感染难以控制，继而出现急性重症胆管炎而危及患者的生命安全。故应采取手术取尽结石、解除胆道梗阻、保持胆汁通畅引流[1]。选取2016-01—2019-01间在我院接受腹腔镜胆总管探查T管引流(LCBDE)治疗的48例急性肝外结石性胆管炎患者的临床资料，行回顾性分析，以评价LCBDE术的安全性和有效性，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组48例患者均急诊入院，并根据病史、临床表现、实验室、超声及MRCP检查确诊[2]。男17例，女31例；年龄 28～68岁,平均44.4岁。胆总管直径1.2～2.2 cm，平均1.32 cm。排除标准：(1)合并急性重症胆管炎、急性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、肝硬变、肝脓肿及肝内胆管结石、狭窄。(2)胆道恶性肿瘤。(3)有腹部手术或EST史。(4)重要器官功能不全。

1.2方法患者入院后立即给予抗感染及支持治疗。气管插管全麻，建立气腹，压力10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常规四孔法进入腹腔，解剖出Calot三角，分别夹闭、切断胆囊管、胆囊动脉后常规切除胆囊。在胆总管前壁做0.5～1.5 cm纵切口，经剑突下操作孔将胆道镜置入胆总管探查。根据结石的大小、部位及性状，酌情应用取石钳、网篮、超声(钬激光)及生理盐水冲洗法取(碎)石。胆道镜检查，确认胆管内无结石残留、肝内外胆管无狭窄及十二指肠乳头通畅后，取出胆道镜，放置22～26号T管。用3-0可吸收缝线间断缝合T管上下的胆总管前壁切口，注水试验未发现胆汁渗漏后，Winslow孔放置引流管，从右腋前线戳孔引出、固定。将装有胆囊和结石的标本袋取出，排气、撤镜，关闭戳孔。术后48～72 h 引流管内若无胆汁及血液引出，将其拔除。

2 结果

48例均成功完成LCBDE术。手术时间70～192 min，平均120.1 min。术中出血量20～100 mL，平均35.1 mL。术后肛门恢复排气时间2～5 d，平均2.8 d，腹腔引流管留置时间3～11 d，平均3.8 d。术后住院时间6～15 d，平均10.2 d。术后发生胆漏4例(8.33%)，均经引流管通畅引流后6～8 d愈合。术后6例(12.5%)残留结石，分别于术后8～10周经胆道镜顺利取出。出院后随访1～4 a，复查超声或MRCP，未发现结石复发及胆总管狭窄。

3 讨论

若急性肝外结石性胆管炎未给予及时诊断和处理，可迅速发展为急性重症胆管炎，严重危及患者的生命。依据病史、Charcot三联征及超声、CT、MRCP检查，可准确做出诊断。然后根据结石的情况和患者的病情选择治疗方法[3]。

3.1急性肝外结石性胆管炎的治疗方法主要有四种：(1)开腹胆道镜胆总管探查T管引流术。(2)LCBDE。(3)EST。(4)ENBD。开腹手术因创伤大、出血多、并发症多及住院时间长已不作为首选。EST不但损害了Oddi括约肌的正常结构与功能，需再次实施LC；而且有出血、胰腺炎、十二指肠穿孔、反流性胆管炎及结石复发的风险，因此仅适用于重症胆管炎患者。ENBD仅作为重症胆管炎患者的术前准备，并非根治性手术。随着腔镜技术的成熟和器械的换代，LCBDE术因具有手术时间短、切口小，疼痛轻、并发症少及术后恢复快等优势，已成为治疗急性肝外结石性胆管炎的首选治疗方法，并取得了良好的效果[4-5]。

3.2LCBDE的临床价值虽然放置T管引流有一定的弊病，而且有诸多有关胆总管Ⅰ期缝合术的研究[6]，但对于急性胆管炎患者，放置T管保持胆汁引流通畅，对迅速改善患者症状至关重要。因为：(1)T管可迅速降低胆道压力、引流出感染的胆汁，有利于控制病情的进展。(2)T管具有支架作用，可预防胆总管切开处漏出胆汁和愈合后形成狭窄。(3)术后经T管行胆管造影，以确认胆管内有无结石残留及胆管是否通畅。(4)一旦发现有残留结石，可采用胆道镜通过T管形成的瘘管将其取出。

3.3LCBDE的体会LCBDE治疗肝外急性结石性胆管炎符合解除胆道梗阻、通畅胆道引流的原则，但目前尚未写入胆道指南[7]，因此施术时应注意：(1)术者及其团队必须有熟练的腔镜操作技术和丰富的开腹手术经验。(2)剑突下Trocar的前端需靠近胆总管切口，以便于胆道镜探查及取石。(3)结石较大取出困难时，可采取超声、钬激光及液电碎石，尽量将结石取尽。但对于年迈体弱、病情笃重的患者，勿强求取尽结石，应尽快结束手术，待病情好转后，择期应用胆道镜经T管瘘管取出。(4)T管放置及胆总管前壁切口缝合好后，应常规行注水实验，若发现缝合处有明显渗漏，需予以修补。(5)常规于网膜孔放置引流管，以预防胆汁漏引起的胆汁性腹膜炎。(6)术毕时，应在腹腔镜下调整T管，避免发生扭折影响引流。

我们的资料显示，LCBDE治疗急性肝外结石性胆管炎，具有微创、并发症少，可迅速改善患者症状而且结石残留率和复发率低等优势，是安全、可行的治疗方法。由于本资料系回顾性分析、样本量较少，其效果尚需大样本、随机对照研究予以证实。