保留喉功能手术对下咽癌患者病耻感与生活质量的影响研究

杨晓鸿 陈慧花 王芬芬

尽管下咽癌总体发病率不高，只占全身恶性肿瘤的0.15%～0.24%，占头颈部恶性肿瘤的1.5%～2%；但由于下咽癌发生部位比较隐蔽，早期症状不典型，容易被患者忽视，因此早期诊断率较低[1]。资料显示，有45%～60%的下咽癌在确诊时已经出现多发淋巴结转移，甚至发现远处脏器转移，因此下咽癌是头颈肿瘤中预后最差的一种恶性肿瘤，5年生存率只有35%左右[2]。以往外科观点认为，完整切除全咽喉是达到肿瘤治愈的前提，但随着对肿瘤患者生活质量的认识，现代医学认为，部分早期、中期的下咽癌可以尝试喉功能保留，以提高患者的生活质量[3]。一方面，喉功能保留避免患者失去发音功能，保留患者的语言交流能力；另一方面，现有的研究表明，在下咽癌患者中选择性应用喉功能保留手术并不影响患者预后[4]。

病耻感是由于某些疾病导致患者器官功能丧失，影响患者日常生活、社交活动、语言交流等生理性功能而产生的心理疾病，具有焦虑、困惑、迷惘、畏惧等负性心理表现[5-6]。目前关于下咽癌的病耻感研究极少被报道。本研究通过电话回访和在线问卷调查的方式，旨在比较不同手术方式对下咽癌患者的病耻感和生活质量的影响，现对研究初步结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月-2019年9月在本院耳鼻喉科就诊的89例下咽癌患者作为观察对象，病例纳入标准：（1）术前经病理学检查，证实为下咽癌；（2）手术方式为全喉切除术±颈部淋巴结清扫术或保留喉功能切除术±颈部淋巴结清扫术；（3）手术时间距离问卷调查时间不超过6个月；（4）无认知功能障碍，无精神性疾病史；（5）无合并严重内科疾病等。排除标准：（1）因患有其他疾病发声功能障碍；（2）既往患有精神疾病史；（3）先天性发音功能不全或失能。根据患者是否接受保留喉功能手术分为观察组（46例）和对照组（43例）。经配对后，两组患者基本资料如下：观察组男41例，女5例，年龄44～65岁，平均（49.5±4.7）岁；Ⅰ、Ⅲ、Ⅳa期喉癌分别为10、31、5例。对照组男38例，女5例，年龄45～69岁，平均（49.2±4.4）岁，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa期喉癌分别为5、35、3例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方式

观察组患者均接受喉保留手术治疗。手术时，在切除肿瘤原发病变部位的同时尽可能保留足够的安全边缘，确保切缘阴性，同时保留部分喉软骨、勺状软骨，以维持喉部结构。切除肿瘤并行颈部淋巴结清扫后，采用肌皮瓣进行喉功能修复喉或下咽缺损修复。结合喉解剖结构中的甲状软骨骨膜、筋膜和肌肉等，进行喉功能重建，以保障患者发声功能保留。对照组接受传统全喉切除术。手术时，不仅切除全部肿瘤原发病变部位，同时切除喉软骨、勺状软骨，并确保切除至少3～4 cm颈段食管，常规接受颈部淋巴结清扫；采用肌皮瓣对组织缺损进行修复。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 患者病耻感 是本研究的主要观察指标。采用社会影响评价量表（social impact scale，SIS）作为调查工具，了解下咽癌术后6个月内病耻感状态。该量表由Pan等[7]编译，包括社会排斥、经济无保障、内在羞耻感和社会隔离等四个维度，是最常用的病耻感调查量表。量表共包含24个评价条目。每个条目患者自主评价，根据极不同意、不同意、同意、非常同意四个等级，分别用1～4分进行评价，量表得分24～96分，得分越高，表示患者病耻感越明显，患者越需要给予干预。

1.3.2 生活质量（quality of life，QOL） 采用欧洲癌症研究和治疗协作组（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）开发的头颈部恶性肿瘤生活质量调查量表作为生存质量评价工具。该量表包括生活质量核心问卷（EORTC QLQ-C30）和头颈部肿瘤特异性问卷（QLQ-H＆N35）。核心问卷包括一般躯体功能、心理认知功能、社会家庭功能、症状与不良反应及自我生存质量评价等六个方面；特异性问卷主要包括相关特异性症状、社会功能及性功能等。经校正后，量表总分为0～100分，分数越高表示患者生活质量越好[8]。

1.4 统计学处理

运用SPSS 26.0进行统计分析。计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。病耻感与生活质量的相关性分析采用Pearson相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病耻感比较

观察组病耻感SIS的平均得分为（65.93±6.83）分，而对照组为（74.84±4.62）分，差异有统计学意义（t=7.16，P＜0.001）。

2.2 生活质量对比

观察组生活质量QOL的平均得分为（72.63±6.00）分，而对照组为（56.26±4.12）分，差异有统计学意义（t=15.09，P＜0.001）。

2.3 病耻感评分与生活质量评分的相关性分析

对89例患者的SIS得分与QOL得分采用Pearson相关性分析显示，病耻感与生活质量存在负相关，相关系数为-0.780（P＜0.001）。

3 讨论

病耻感是指患病个体因病而产生的一种内心耻辱感。“因病而耻”极易影响患者的心理健康，若不及时给予心理疏导和干预，患者将会出现回避、自我封闭、自卑感等心理学躲避行为，最终影响社会交往功能[9-10]。既往有研究表明，病耻感一旦产生，会明显降低癌症患者的生活质量和精神状态[11]。下咽癌是一种恶性行为极高的肿瘤，既往认为需要进行全喉全颈部淋巴结清扫才有可能获得根治，但这种手术创伤极大，不仅破坏颈部解剖结构，也容易损害喉器官功能，并导致语言交流障碍[12]。由于颈部手术瘢痕引起的自身形象毁损和喉功能丧失引起的语言障碍，几乎所有下咽癌患者都要承担巨大的心理压力。患者长期处于孤独无助、羞耻、自我隔离等心理障碍中，严重影响生活质量。

据笔者检索文献发现，目前国内对下咽癌术后病耻感的研究较少。本研究对89例下咽癌术后患者进行随访研究，比较全喉切除术和喉功能保留手术患者术后的病耻感和生活质量。结果发现，无论是接受全喉切除术患者，还是接受喉功能保留手术的患者，患者术后6个月内均有不同程度的病耻感，但两组比较，全喉切除术患者更容易出现病耻感，而且程度更严重，问卷调查发现，全喉切除术患者病耻感得分明显高于喉功能保留患者。进一步调查生活质量发现，观察组生活质量QOL的平均得分为（72.63±6.0）分，而对照组为（56.26±4.12）分，差异有统计学意义（P＜0.05），说明喉功能保留患者生活质量更优。

从上述SIS得分和QOL得分可以看出，病耻感和生活质量可能存在负相关。为了验证这种关系，笔者采用Pearson相关性分析来探索病耻感评分与生活质量评分的相关性。结果发现，SIS与QOL病耻感与生活质量存在负相关，相关系数为-0.780（P＜0.001）；说明患者的病耻感与患者的生活质量呈负相关，即患者病耻感越明显，患者生活质量越差。

笔者检索了相关文献，目前并未发现下咽癌术后病耻感与生活质量相关性的研究被报道。本文的研究，对这种相关性做了分析，对下咽癌术后病耻感的资料提供了循证证据。基于笔者的研究，下咽癌行全喉切除术后患者的病耻感水平比较高，应及时对这类患者进行心理干预，以达到降低患者的病耻感，提高生活质量的目的。

总之，下咽癌术后患者均存在不同程度的病耻感，但喉功能保留手术比全喉切除术可以减轻患者的病耻感，提高生活质量。病耻感与生活质量呈负相关，对于病耻感较高的患者，积极给予护理干预，增加患者的社会支持，可以提高患者的生活质量。