经腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术的围手术期护理体会

王书艳

河南新野县人民医院 新野 473500

输尿管上段结石是引发上尿路梗阻的主要原因之一，活动后绞痛、血尿，以及恶心、呕吐是典型的临床表现；合并感染时，可出现膀胱刺激征。严重影响患者的身心健康和生活质量[1]。体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)和输尿管镜碎石取石术(URL)等,均是临床常用的治疗输尿管上段结石的手段[2]。但对于直径2≥cm或ESWL 及URL失败的患者，应实施腹腔镜输尿管切开取石术(laparoscopic ureterolithotomy,LUL)[3]。2014-12—2018-10间我科对39例接受经腹膜后LUL治疗的输尿管上段结石患者，围术期实施心理疏导、病情观察、管道引流、疼痛干预、出院指导等护理措施，获得了良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组39例患者术前均经尿路影像学检查确诊为单侧输尿管上段结石[4]，并由同一组医生在全麻下实施经腹膜后LUL。排除：(1)既往有开放手术史。(2)合并心、脑、肝、肾等严重疾病。(3)存在其他手术和麻醉禁忌证。男24例，女15例；年龄19～57岁,平均39.50岁。病程4个月～6 a,平均1.80 a。结石直径2.1～2.5 cm，平均2.28 cm。9例术前经1～3次ESWL治疗无效,4例经URL治疗无效。

1.2护理方法

1.2.1 术前护理 (1)一般护理：协助患者完善各项常规检查和泌尿外科的专科检查。遵医嘱规范进行抗感染、对症处理和支持治疗。嘱有烟酒嗜好者戒烟酒。术前晚做好术区的皮肤准备和肠道准备。脐部清洁、消毒时,注意动作轻柔,防止皮肤擦伤。(2)心理疏导：因症状长期反复发作，加之部分患者曾经ESWL、URL治疗无效。担心经腹膜后LUL的治疗效果和术后复发,往往存在焦虑、抑郁等不良情绪。护理人员应主动与患者交流,配合医生说明经腹膜后LUL的方法、优点及配合注意事项。亦可请同病区术后已痊愈的患者现身说法。缓解其焦虑、抑郁等不良情绪,增强战胜疾病的信心,以乐观心态接受手术。

1.2.2 术后护理 (1) 常规护理：患者返回病房后，取平卧位,头偏向一侧。密切观察患者的血压、体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度等生命体征。全麻清醒、生命体征平稳后取半卧位，可适当翻身。病情许可下应早期离床活动。术后禁食24 h, 肠功能恢复后可进食,鼓励患者多饮水(2 000 mL/d)。指导患者深呼吸和有效咳嗽，保持大便通畅，避免用力咳嗽和排便引起腹压升高[5]。(2)引流管护理:保持腹膜后引流管、双J管、导尿管通畅,避免扭曲、拔脱。卧位及下床活动时应将引流袋固定在低于引流管戳孔的部位或衣服上,以防发生逆行感染。观察引流液的颜色、量、性质,发现异常需及时报告医师处理。保持外阴部清洁、干燥,尿道口用0.1%新洁尔灭棉球消毒，2次/d。每日更换引流袋，严格无菌操作。双J管于术后4～8周拔除。(3)漏尿护理：如发现切口大量渗液或肾周引流管引流出大量淡红色或黄色水样液体,应考虑漏尿可能。及时通知医生,查找原因,并准确记录引流量。同时告知患者，只要保持引流管通畅,漏尿会慢慢自愈，以免其因大小、恐惧而影响依从性。(4)疼痛护理：鼓励患者通过看电视、聊天等方式分散对疼痛的注意力。对出现肩背酸痛的患者告知多为体内残留CO2所致，多在短期内自行消失。可指导患者通过变换体位、间断低流量吸氧(2 L/min),促进CO2气体的排出。疼痛不能缓解者，遵医嘱给予镇痛药物。

1.2.3 出院指导 告知患者避免剧烈活动及忽然下蹲等动作引起双J管脱落。按医嘱回医院拔除双J管。合理膳食，适当增加饮水量(2 000 mL/d)，以预防泌尿系感染。根据结石成分为患者制定食谱，如草酸钙成分结石嘱患者少吃番茄、菠菜、芹菜、豆制品等含草酸钙多的食品；尿酸成分结石不宜食用动物内脏、啤酒等。如有腰痛、尿频、尿急、尿出血等不适应立刻就诊。

2 结果

39例患者手术均获成功。手术时间(72.02±52.12)min，术中出血量(34.64±7.70)mL。术后1例穿刺孔皮下出血,2例颈肩痛,均于对症处理后消失；2例漏尿,均与2周内自行停止。双J管于术后6～8周顺利拔除。结石清除率100%。术后随访12个月,1例术后3个月时发生输尿管狭窄,予以输尿管扩张后痊愈。复查超声提示无新发肾积水和结石，患者均对手术恢复效果满意。

3 讨论

LUL有经腹膜后和经腹腔两种途径。经腹膜后LUL不需游离结肠，对腹腔干扰轻微，具有术野良好、操作方便、结石定位和清除更为精准、术后即便发生尿漏尿液亦不会进入腹腔，以及还可同期处理输尿管外病变和安全性高等诸多优势。同时也对围术期的护理工作提出了高层次、高标准的要求[6]。

我们对接受经腹膜后LUL的39例输尿管上段结石患者，术前协助患者完善各项常规检查和专科检查，遵医嘱规范用药。针对患者不良情绪做好心理疏导，有效提高了其治疗的积极性和配合度。术后严密观察病情变化，做好引流管道的护理；完善疼痛和漏尿等常见并发症的观察和护理；出院时开展出院教育。减少了术后并发症的发生率和结石复发率，保证了患者的顺利恢复和护理质量的提高。