周晓波教授运用升清降浊法治疗脾胃病医案撷萃*

孙文恺，周晓波

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

周晓波教授是江苏省中医院消化科主任医师，从事消化科临床30余年，第二届全国老中医药专家学术经验继承人，师从国医大师徐景藩教授，尽得薪传，擅于在脾胃病辨证论治、处方用药中运用升清降浊法。

脾胃之升清降浊理论在临床运用中较为广泛。如治疗呃逆病证，张珍玉先生[1]善用旋覆花与代赭石药对，旋覆花入肺经“升已而降”，是集升降于一身之药，与重镇降逆的代赭石相伍，降中寓升，呃逆之证自然而愈。丛庆国[2]在研究中使用升清降浊汤治疗功能性消化不良。该研究的结果证实，升清降浊汤治疗功能性消化不良的效果显著。项凤梅[3]的研究证实该自拟升清降浊中药方治疗腹泻型肠易激综合征的效果显著。现对周教授运用升清降浊法治疗脾胃病的经验进行整理，冀对临床治疗有所帮助。

1 升清降浊法理论来源与发展

升清降浊法理论来源于《黄帝内经》，形成于金元，发展于明清。周教授认为，《黄帝内经》是脾胃气机升降理论之基础。如《素问·六微旨大论》云：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”又如《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”《黄帝内经》虽未明确提出脾胃气机升降之词，但实则暗含了中焦脾胃之气的升清降浊[4]。

金元时期，李东垣在此基础上对脾胃气机升降理论做了阐述：“清阳出上，清阳实四肢，浊阴为地。”又于《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》进一步指出：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”充分体现脾胃为升降之枢纽，李东垣重视脾升胃降同时更注重脾气生发。

明清时期，脾胃气机升降理论得到了进一步发展与实践。周慎斋言：“胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳则多下陷，胃不得脾气之阴则无转运。”《临证指南医案》云：“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”全面反映了脾升胃降相辅相成的关系。

2 从升清降浊法论治依据

2.1 脾胃为升清降浊之枢纽 胃居膈下，上连食管，下通小肠。胃与脾同居中焦，以膜相连，由足阳明胃经与足太阴脾经相互属络，构成表里关系。脾主运化，升清，则水谷之精微方可输布，气血生化方有来源，胃主通降，受纳、腐熟水谷，推动糟粕下行，排出体外。两者一阳一阴，一脏一腑，共达升清降浊之效，完成人体对于受纳、消化、吸收、输布与排泄的全过程[5]。若脾胃升降失调，可导致各种脾胃疾病的发生。正如《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”临床以脾不升清，脾虚下陷，胃不降浊，胃气上逆多见。脾不升清多见头晕目眩，四肢乏力，纳呆等；脾虚下陷则多见泄泻，内脏下垂，脘腹坠胀等；胃不降浊多见脘痛，纳差，便秘等；胃气上逆多见嗳气，反酸，恶心等[6]。

2.2 多脏腑与脾胃气机升降之联系 心、肝、肺、肾四脏升降与脾胃升降密切相关。脾助肝肾升，肝之升有赖于脾之升，反之，脾胃正常升降功能有赖于肝胆正常疏泄，肝和脾升，胆和胃降，肾水有赖于脾胃枢纽之升上滋心火；胃促心肺降，肺与大肠相表里，肺降有赖于大肠之通降，大肠之气通畅有赖于胃之通降，故肺之降与胃之降密切相关，心火有赖于脾胃枢纽之降下温肾水；《四圣心源》云：“脾胃土脏，居心、肝、肺、肾四象之中，为升降之枢纽。”脾胃升降功能失调亦可波及心、肝、肺、肾四脏升降功能。在临床应用中，周教授注重调达肝气，宣肺理气，以使脾胃气机通畅[7-8]。

3 升清降浊的治法与用药

周教授治疗脾胃病以健脾益中，升降并用为核心，升法中补气升阳，配伍风药，降法中以降气为主，同治兼证，升降法中擅用药对，注重疏肝宣肺，取得良好疗效。

3.1 补气升阳，配伍风药 脾为阴土，阴中寓阳，其气主升。脾主升清是脾运化功能的具体体现。脾主运化指的是脾把水谷精微物质转输到全身脏腑的生理机能[9]。周教授认为脾气不升，则易出现脘闷腹胀、大便溏泄等症，治疗上以健脾益中，补气升阳为基本治疗原则，根据临床症状适当配伍风药，因风药具辛温、上升、发散之性，可用以升发脾阳、引药上行、胜湿止痛等[10]。如在治疗久泻脾肾阳虚证时，周教授以附子理中汤为基础方，合以四君子汤及四神丸加减，少量配伍风药，共达温肾暖脾止泻之效。附子理中汤中附子与干姜温中散寒，合以党参、茯苓、白术、甘草益气健脾，振奋中阳，中阳得复，则可清升浊降，肠胃功能得以恢复，达事半功倍之效；补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子取四神丸之意，温肾暖脾，涩肠止泻。《素问·风论》中早有“久风入中，则为肠风飧泄”之记载，故佐以羌活、防风等风药驱风胜湿。

3.2 降气为主，同治兼证 胃为阳土，阳中寓阴，其气主降。胃能够容纳由食管输送的食物，并与脾相互配合，将食物转化为水谷精微，进而化生人体的气血津液，以营养全身[9]。周教授认为胃气不降，在上则发生嗳气反酸，在中则发生脘痛嘈杂，在下则发生便秘。降法主要分为降气和通腑，腑行不通又以气滞为主要病因，故以降气为主。在上发生嗳气呃逆者，胸中虚寒，呃逆不止者可用丁香柿蒂散加减，胃气虚弱、痰浊内阻，胃气上逆而导致噫气不除者可用旋覆代赭汤加减，若呕吐者，周教授常以小半夏汤为基础方加减；在中发生脘痛嘈杂者，如食滞中阻证，轻者保和丸加减，消除食滞，和其胃气，重者木香槟榔丸加减，破气攻下，同时不忘固护脾胃之气；在下发生便秘者，周教授常辨证施治，攻下，选用承气汤类；润下，选用增液汤、润肠丸等；缓下，选用麻子仁丸、半硫丸等。

若气机不畅，胃肠食滞，往往病及阴分，兼夹水湿、痰饮、瘀血等病理因素，虚实夹杂。病久伤及阴分，或素体营阴不足，出现口干、舌红者，常配伍沙参、麦门冬、玉竹等；兼阴虚生热者，常配伍牡丹皮、山栀子、黄芩等；兼水湿者，常配伍茯苓、猪苓、炒薏苡仁等；兼痰饮者，常配伍半夏、厚朴等；兼瘀血者，常配伍当归、赤芍、莪术等。

3.3 升降并举，擅用药对 胃与脾是主中焦气机的主要脏腑，脾主升清，胃主降浊，两者一升一降，共司受纳与运化，脾胃升降失常，则诸病滋生[11]。周教授在临床上用药常升降并举，擅用药对，依证而有所侧重。如脾气虚兼气滞者，以四君子汤为主，可配伍木香，青陈皮以理气；若胃阴不足兼气滞者，可加入调升降之品，如木蝴蝶配佛手，杏仁配青皮等。若胃食管反流病患者中出现嗳气明显，甚则食物可随气而出症状者，或久病顽疾或反复发作者，常从升降二字推敲用药，如桔梗配枳壳，竹茹配刀豆壳，杏仁配瓜蒌，沉香配升麻等；若胆汁反流性胃炎患者病情反复发作者，亦可在降逆药中加入桔梗，降中有升，以降为主，改善疗效[12]。

3.4 疏肝宣肺，调畅气机 《临证指南医案·虚劳》中曰：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜。”肝肺气机升降与脾胃气机升降密切相关，周教授在临床治疗中尤其重视调达肝气，宣肺理气，使脾胃气机通畅。脾胃病往往病程较长，迁延难愈，脾胃病患者常伴有情志不畅，宜疏肝理气解郁，周教授在组方中多配伍苏梗、香附、橘叶、炙柴胡等疏肝，郁金、合欢花等解郁，必要时进行心理疏导、劝慰；肺与大肠相表里，肺降则腑气通，胃气降，如周教授在临床治疗便秘时，多配伍枇杷叶、桔梗、紫苏叶等，通过开宣肺气，调畅气机，启上焦之塞而下焦自开，以升降相因，取“提壶揭盖法”之意。

4 典型病案

4.1 慢性浅表性胃炎 患者女性，60岁，2017年6月9日初诊。主诉：上腹部痞胀2 a，伴嗳气加重1个月。患者2 a来上腹部痞胀不适，饭后加重，甚则隐痛，嘈杂。近1个月来胃脘痞胀加重，连及两胁，上腹剑下轻压痛，伴嗳气间作，口苦且干，不欲饮水，不欲饮食，偶有肠鸣，腹中冷痛，寐欠安，小便调，大便溏，性情易躁，舌质微红，苔黄腻，脉沉弦。于当地医院查胃镜显示慢性浅表性胃炎。B超显示胆囊切除术后，胆管及肝脾未见明显异常。

中医诊断：胃痞病（寒热错杂证），西医诊断：慢性浅表性胃炎。治以辛开苦降，和中消痞。拟方：姜半夏10 g，淡黄芩 10 g，姜黄连 3 g，刀豆壳 30 g，柿蒂10g，橘皮 10 g，橘叶 6 g，竹茹 10 g，浙贝母 10 g，炒薏仁30 g，淡干姜3 g，太子参15 g，生甘草3 g。每日1剂，每次水煎150 mL，每日2次，温服。服药10剂，嗳气基本控制，上腹部痞胀不适明显减轻，食欲好转，口苦症状明显改善，腹中冷痛及肠鸣症状消失，大便实，舌质微红，淡黄，脉弦。按原方继服7剂，诸症消失。

按语：胃热脾寒，寒热错杂，壅于中焦，脾胃气机升降失调，故肠胃失和，胃脘痞满；上扰则口苦，口干，嗳气；脾虚不足，温运功能低下，则肠鸣，腹中冷痛，便溏，舌苔脉象为寒热错杂之象，治以辛开苦降，和中消痞，方以半夏泻心汤加减。半夏、橘皮、竹茹、刀豆壳、柿蒂降胃气之上逆；黄芩、黄连、浙贝母清降胃腑之热；干姜辛通，温中散寒，温助脾阳以去肠中寒气，合以太子参、甘草，补虚益气健脾，脾气复，则脾升胃降；炒薏苡仁化湿散结；橘叶、郁金疏肝解郁。全方寒温并用，苦辛通降，清其热，散其寒，利其湿，复其脾气，降其胃气。升降相因，使中焦得清，枢机自转，诸证自除。

4.2 腹泻型肠易激综合征 患者女性，49岁。2019年3月2日初诊。主诉：腹泻间作2 a。刻下：患者腹胀，时有腹痛，大便每日3～4次，色黄，质稀不成形，每当进食寒凉、辛辣、油腻食物后加重，无黏液脓血便，小便调，纳欠佳，寐可，舌质淡，苔微黄，脉弦细数。2019年3月于江苏省中医院查肠镜示：结、直肠未见明显异常。

中医诊断：泄泻病（寒热错杂证），西医诊断：腹泻型肠易激综合征。治以寒热平调，益气和中止泻。拟方：乌梅 15g，桂枝 10 g，黄柏 10 g，炮姜 6 g，附子 6 g，细辛 3 g，党参 15 g，当归 9 g，花椒 6 g，黄连 10 g，焦山楂15 g，六神曲15 g，桔梗6 g。每日1剂，每次水煎150 mL，每日2次，温服。服药21剂，诸症消失。后改为丸剂巩固疗效，继服14 d，半年随访无复发。

按语：患者久泻，脾胃虚弱，脾失运化，清阳不升反降，结合舌苔脉象辨证为寒热虚实错杂，方以乌梅丸加减。方中乌梅、人参、当归补血生津，补虚扶正；细辛、桂枝、干姜、附子、花椒温补脾肾，温中散寒，升发阳气；黄连、黄柏清降阳明、泻火解毒；焦山楂、焦六曲健脾益气；桔梗开宣肺气，调畅气机，全方清降阳明的同时，补气升阳，恢复中焦升降之枢，使清阳得升，浊气下泄，各走其道，而诸症自愈。

5 小结

《临证指南医案》云：“脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之。”可见升降法在诊治脾胃病中的重要性。通过调节患者脾胃升清降浊的功能，可使其五脏六腑各司其职，使清浊归其本位，从而恢复人体原有的生理状态[9]，在调节脾胃升清降浊时也需要肝的疏泄调达，肺的宣发肃降，临床中运用对药以及脾胃升降相因规律，或者补气升阳、升清降浊、寒热平调；或者疏肝解郁、清肝泻火、降逆和胃；或者宣肺治节、宣发肃降、畅达气机，中焦升降之枢恢复，则疾病可愈。且周教授常宽慰患者，注意引导患者养成正确的饮食习惯、生活作息，从多方面调节，有利于患者疾病康复。