陶汉华教授基于“伏风”理论治疗脑小血管病*

2020-01-09姚鹏宇陶汉华吕翠霞

天津中医药 2020年1期

姚鹏宇，陶汉华，吕翠霞

（1.辽宁中医药大学研究生学院，沈阳 110847；2.山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室，济南 250014；3.山东中医药大学金匮教研室，济南 250355）

陶汉华教授，博士研究生导师，山东省名老中医药专家传承工作室指导专家，山东省五级师承教育项目第五批指导老师，师从山东中医药大学创校“九老”之刘献琳，从事科研、教学、临床工作40余年，主要从事内科杂病的辨证论治规律研究。

脑小血管病（CSVD）是指影响大脑表面和颅内小血管结构或功能的病理过程，包括颅内小动脉、微动脉、小静脉、毛细血管等在内的一组疾病，其起病隐匿、进展缓慢。国内外临床及流行病学根据其病理改变分为腔隙性脑梗死、脑白质病变、脑微出血和血管周围间隙扩大4型[1-3]。主要以卒中（深部小梗死、脑出血）、认知和情感障碍及总体功能下降为主要临床表现，影像学上则主要表现为腔隙性梗死、脑白质病变、血管周围间隙扩大及脑微出血等CSVD[4]。其具有发病隐匿难识别，症状复杂多变，病情严重的特点，常归属于络病体系中脑络疾病的范畴。伏邪是一种发病机制，指邪气潜伏于体内，伺机发作的病理过程，外感六淫、内伤七情、虫毒戾气皆可为伏邪。伏风是伏邪理论体系重要的组成部分，是以风邪为致病因素的一种伏邪。

1 理论解析

“伏风”是伏气学说的重要组成部分，符合伏气为病的一般规律，伏气学说又称伏邪学说，是中医学重要的发病学说。伏气学说的产生是以《黄帝内经》理论为依据，经过后世医家不断阐释发挥而明确的，意指人体感受邪气不即刻发病，病邪在体内潜伏一段时间，或在有外邪引动的作用下，逾时而发[5]。伏风是指感受风邪，伏藏于脏腑经络，不能即时发病，逾时而发者。伏风发病具有风邪“善行数变”“易动难静”“兼夹他邪”“病位偏上”的基本特点。

在中医古籍中关于伏风的论述十分丰富，刘吉人《伏邪新书》载：“伏邪为病者十居六七，其本脏自生之病不兼内伏六淫者十仅三四。”强调伏邪为病以外感六淫居多，而“风为百病之长”其发病概率较其他邪气更高，《伏邪新书》立“伏风”一篇，详论风伏经络之证治，为伏风的六经辨证奠定了基础。伏风因所伏病位的差异，而表现不同，治法迥异。《曹仁伯医案》言：“肝有伏风，善行数变，不惟痰之为物，随气升降，无处不到也。”论述肝脏伏风的病理特点，《重订广温热论》亦有“肝络之伏风”之论述；《读医随笔》载：“肺中伏风，有专寒者，有挟温者。”论肺中伏风，兼夹特点；《丁甘仁医案》载：“程女，肺有伏风，痰气壅塞，脾有湿热，不能健运，以致咳嗽气逆，面浮四肢肿，食入腹胀有形，小溲不利，苔薄腻，脉浮滑，势成肿胀。急拟疏风宣肺，运脾逐湿，庶免加剧耳。”此案对肺有伏风论述详备，风可伏于五脏六腑，外风多袭肺，内风多伤肝。基于伏风病位、病性等特点，衍生了伏风专药这一概念，针对伏风的专病专药，内容十分丰富，《本草求真》载：“有风在少阴肾经。症见伏风攻头之当用以独活。”《本草撮要》载：“细辛治少阴伏风头痛头晕目眩。”论述少阴伏风专药独活、细辛；《外科全生集》载秦艽“搜肝胆伏风”。关于伏风治法，根据病位不同治法各异，孙鲁川伏风头痛宗尤在泾“宜射而去之”之理，用胡善庐“治偏正头风熏蒸法”[6]。刘献琳强调“风自外入，当散而祛之”运用风药治疗头风（头风系病证名，指头痛经久难愈者）[7]。张子衡治疗“伏风”（风邪留于孙络，伏而不出，遇风凉则极痒，搔之呈显著之抓痕，良久方失，与近世所称之划格症类似）立法疏风和血，并有经验方（荆芥、防风、蒺藜、苍耳子、川芎、白芷、桂枝、白芍、甘草）[8]。严苍山针对咳嗽病伏风化热，肺气失宣证，以清宣法治之，拟加味麻杏石甘汤[9]。汪受传认为“伏风”是一种来自先天禀赋，深伏体内的风邪。伏风在小儿过敏性疾病病因病机中占有重要地位，湿疹发病以伏风内潜为夙因，提出以“消风”为法治疗小儿湿疹[10]。

对于“伏风”为病的论述，主要集中于皮肤类疾病，病位以风伏于皮腠经络之间；其次是头痛、眩晕等头面疾病，病位以风伏于脑络等处。但对于伏风理论，不同医家持不同观点，《重楼玉钥续编》载：“若谓伏气，惟伏寒、伏暑、伏火、无容别辨，至于伏燥、伏风、伏湿，其义牵强矣。”认为伏风临床较少见。伏风是指风邪侵袭人体，留而不去，俟时发病的病邪状态。

2 病因病机

脑为元神之府，精髓之海，元神为生命活动的枢纽，脑具有主宰精神、意识、感知、思维的功能，“为一身之宗，百神之会”，传统中医学对于“脑”的认识与西医学的脑在部位和功能上有很多相似之处。脑为清净之官，体阴而用阳，现代影像学发展对于脑实体的了解，极大促进了对脑功能的研究。CSVD主要影像学包括急性腔隙性梗死、腔隙、脑白质病变、血管周围间隙扩大、脑微出血和脑萎缩。从中医学角度而言，CSVD主要集中在脑络病变和脑髓病变两个方面，均以脑“体”病变为主。目前CSVD发病机制尚未完全阐明，但可以肯定血管性危险因素均会增加CSVD的发病率，可以明确，凡导致脑络结构、功能异常的因素，均是CSVD的病因。

脑血管疾病发病及病情变化具有季节性、地域性的差异。如不同季节，脑卒中发病率有差异性[11]。而流行病学研究发现从不同区域来看，中国各省脑卒中病死水平存在差异[12]。这些差异性除了与体质差异、饮食习惯等因素有关外，也与地域气候所导致的流行邪气有关。陶汉华教授认为风邪伤人具有明显病位特点。《素问·太阴阳明论》言：“伤于风者，上先受之。”强调风为阳邪，同气相求，易伤于头面、胸肺等上焦病位。《灵枢·海论》言：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”风府顾名思义指风邪易侵之处，《素问·风论》谓：“风气循府而上，则为脑风。”可知风邪易自风府穴侵袭脑。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》载：“五邪中人，各有法度，风中于前。”“法度”，即病位、病机、证候特点，风邪为阳邪，故多中于午前[13]。《王旭高医案》言：“风伤于上。”头为诸阳之会，风为阳邪，同气相求，风邪易于侵袭头面，CSVD的发作多与风邪有着密切联系。风有内外之分，外风起源于自然因素的变异，内风则与肝脏的功能失调有关[14]。叶天士强调季节、节气对疾病发生发展的影响，言“春令地气主升，肝阳随以上扰”“凡春交，地中阳气升举，虚人气动随升，络血失养，诸气横逆”“春月病发”“当春地气上升，最虑风痱”“夏秋气泄而病”“夏令大气主泄，因烦劳病发”“秋令，天气下降”“秋分寒露，天气令降”“冬藏根蒂未固，春升之气泄越”，强调春季阳气变动，夏季气机发泄，秋季气机下降，冬季气机闭藏，根据病性的不同，其病四时轻重不同。伏风为病亦是如此，风邪为病四时皆作，然伏风于春季阳升之际，最易发作，病情较重。

伏风为病，根据病位差异性，而有主次之分，CSVD的病因，以外感风邪为主。陶汉华教授通过大量临床观察发现腔隙性梗死等CSVD多有受风着凉病史，风袭脑络，导致络脉一过性收缩、痉挛，影响络脉结构，风邪入络，阻碍气血运行，导致气血失衡，络脉功能失调。邹润安《本经疏证》言：“风之病人也，大率有三。有感而即发者；有既入人身，盘旋气血间，久乃成病者；有人身阳气自应风化为患者。感而即发，如伤寒、温热、时气等类是已。既入人身，盘旋气血间，久乃成病，如风眩、头面风等类是已。”伏风导致的CSVD即为邹润安所论“既入人身，盘旋气血间，久乃成病者”，包括风眩、头面风等内容。风邪窃据脑络，随情绪变化、将息失宜、饮食损伤、节气变动等诱因而诱发，肝为风木之脏，有外风引动内风之论，亦有内风引动外风者。“风可兼夹，伏可生变”，《素问·风论》言：“故风者百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”陶汉华教授遵《黄帝内经》之理，强调风为百病之长，常兼夹邪气，风伏脑络，日久生变，气血运行失常，往往变生痰瘀等邪，此时敌巢窠囊已成，治之尤为棘手。

3 治法方药

陶汉华教授针对CSVD伏风所致的特点，以祛风通络为基本原则，强调据病因而治，确立了透散外风、扶正祛风、平息内风3则治法。以法统方，据法用药，药必有据，方必有出是陶汉华教授临床的特点，以3则治法，归纳方药经验，可起到执简驭繁作用。

对药学服务实施前后药物使用情况观察,包括用药准确性、用药依从性、处方不合理以及药物质量问题等。同时,利用问卷调查形式,对实施前后患者满意情况调查,问卷满意评价指标包括非常满意、满意、不满意与一般,满意率计算取其中满意与非常满意例数。

3.1 透散外风风为阳邪，外风侵袭头目，首犯肌腠，病情日久，继而延及脑络，易入而难出，叶天士言：“外邪头风，已留数月，其邪混处，精华气血，咸为蒙闭，岂是发散清寒可解，头巅药饵，务宜清扬，当刺风池风府，投药仍以通法，苟非气血周行，焉望却除宿病。”以清扬透散法为治疗伏风所致CSVD的第一要法，风伏于脑，病在于上，以轻药清扬疏泄，开达腠理经络，使邪气外出，这种治法又称为宣络。宣络治法首见于叶天士，是叶天士提出的络病治法，以透散邪气，宣畅络脉气血为目的的一类治法。针对风邪特点，而选用的质轻性浮善行而散之品，常被称为风药。

陶汉华教授常用透散外风药包括羌活、川芎、防风、独活、蔓荆子、葛根、藁本、薄荷、荆芥、柴胡、细辛、麻黄、菊花、白僵蚕、蝉蜕等药，其中以川芎应用最为频繁，川芎为CSVD第一要药，以其味薄气雄，能上入巅顶，搜达脑络伏风，通利头目阳气。《卫生易简方·头风》有以川芎一味疗头风“治头风脑中冷，面上游风，目泪涕唾用川芎苗，细嚼，茶清送下”。陶汉华教授临床常用方剂包括九味羌活汤、川芎茶调散、菊花茶调散、芎芷石膏汤、羌活胜湿汤等。风邪袭于脑络，常兼夹他邪，其中以风痰于CSVD最为多见。《丹溪心法》云：“头风属痰者多，有热、有风、有血虚。”风痰为病，痰为风之窠臼，风为痰之向导，痼结脑络最难祛除，常加用白芥子、半夏、天南星、苍术、竹茹等，或合二陈汤、温胆汤、半夏白术天麻汤等方。风挟寒邪，则风寒入脑，则在祛风同时加用温阳散寒品，如细辛、附子、桂枝、干姜、生姜等，《伤寒杂病论》于风寒为病论述详备，陶汉华教授师法张仲景，常应用麻黄汤、桂枝汤、桂枝附子汤等经方化裁加减，麻黄为发散风寒之常用药，然麻黄有升压之弊，对于高血压患者当慎用，风寒欲散常以汗法，汗法为驱散风寒邪气之法，而非目的，麻黄不去节则可缓峻止汗，故炮制需细致鉴别。风邪虽有兼夹变化之长，然百变不离其宗，无论其兼夹何邪，变化如何，均当把握透散一法。

3.2 扶正祛风脑体阴而用阳，其体所成赖人身气血精以养之，《医学衷中参西录·论脑贫血治法》言：“血生于心，上输于脑。”国医大师任继学谓：“五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上奉于脑，温养祖窍。”[15]其用所达必赖人身脏腑经络以行之，程杏轩言：“脑为元神之府以统全身。”凡人身气血精亏虚，影响脑髓，则脑络空虚，邪气易入，络损髓伤，神机失用。《素问·刺法论》载：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”这两句条文，阐明正、邪对立统一的联系性。陶汉华教授认为伏邪为邪气聚集不散，其根本在于正气亏虚，若气血充盛，营卫司职，邪虽袭表而不致发病，虽入里而不能久踞，虽痼结而不致变化，然若正气不足，邪犯表可入里，入里可盘踞，盘踞而变化，正虚一分，则邪涨一分。《银海指南》言：“至诸内风所伤，切不可升提发散。盖气血大亏之人，邪中于里，不能发泄，宜大补气血，使邪外越。”扶正祛风即根据气血阴阳精津液亏虚，风邪乘虚而入所确立的治法，包括益气祛风、养血祛风、填精祛风、温阳祛风等内容。

益气祛风，即在透散外风的基础上，配合益气的中药，如党参、黄芪、白术、山药等品，其中黄芪一味，《神农本草经》谓其能疗“大风”，益气祛风代表方如玉屏风散、补阳还五汤、防己黄芪汤等。养血祛风，血虚则络空，风邪易侵，血虚则阳气变动，内风自生，遵《医宗必读》“治风先治血，血行风自灭”之意，以生地、赤芍、当归、丹参、何首乌养血滋阴药配合祛风之品，代表方如当归饮子、荆防四物汤等。肾主生髓，脑为髓海，精亏则脑髓空，不仅外邪易入、内邪易生，法当填精养络祛风，滋水涵木，多在祛风通络基础上加用填精养髓之品，如熟地黄、生地、山药等品，选方如金匮肾气丸、斑龙丸、六味地黄丸等。叶天士言：“辛温通络。”确立了温阳通络的治法内容。《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”阳气为人身主宰，卫气者即人身阳气的局部表现，脑络内行气血，必赖阳气以鼓舞而行之，阳气虚则气血怠惰，卫气失司，邪气易入，故温阳以通络，固卫以祛风，选用温阳药与祛风药结合，其代表方如麻黄附子细辛汤、四逆汤等，然温阳不可骤用，骤用则气血变动过速，引起络痉，当徐徐图之，以缓治为法，当在药量上用小剂求其缓，在配伍上用相反得制约。张仲景《金匮要略》开卷首篇言：“若人能养慎，不令邪风干忤经络。”强调保养调护的重要性，陶汉华教授也强调日常调护未病先防，十分重要，《圣济总录·首风》言：“夫诸阳之脉，皆会于头，平居安静，则邪无自而入。”CSVD患者要宁心修身静养，日常需注意自我保护，冬春季节可戴帽子、裹围巾，《证治汇补·头风》就强调：“妇人多患此者（头风），因无巾帻以遇风寒也。”冬春之际风邪肆虐，未加避护头面，邪气侵入，往往发为伏邪。

3.3 平息内风伏风为病，邪踞于络，非只外风，亦有内风。《素问·生气通天论》说：“阳气者，烦劳则张。”人身气血变动，阴阳失衡，引发内风，风性阳行上，非止外风，内风亦如是，其内风变动，病及于脑，导致脑络气血变动异常，络脉运行不利。《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝。”以内风多责之肝。《临证指南医案》载：“身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清。与六气火风迥异，用辛甘化风方法，乃是补肝用意。”据肝体阴用阳生理特点，养肝体达肝用，以平息内风。

陶汉华教授遵循叶天士学说，认为肝体阴用阳是对肝脏生理、病理的高度概括，并承袭其师刘献琳意，重视脏腑联系性，认为脏腑之间联系为立体网络式结构[16]，提出整体治疗，多脏调肝则治内风原则。肝体阴用阳，欲平肝风，必养肝体，即补肝阴、养肝血，选用熟地黄、当归、川芎、黄精、山茱萸、乌梅等品滋养肝体，选方如芍药甘草汤、四物汤、滑氏补肝散等；欲息肝风，必达肝用，即解肝郁、制阳亢、清肝火，选用柴胡、青蒿、磁石、龙骨、牡蛎、石决明等品，选方如丹栀逍遥散、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。叶天士言“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖神水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之”，据此又有滋水涵木以息风，选方六味地黄丸、滋水清肝饮等。清金制木以息风，叶天士言“肺热不生水，阴愈亏而阳愈炽”，滋肺金生肾水，以养肝阴息肝风，为陶汉华教授常用治法，其多选用麦门冬、沙参对药参入息风方中。培土制木，木横则侮土，法当培土制木，选用六君子汤、补中益气汤、参苓白术散等。

4 典型病案

4.1 中风患者女性，49岁，2005年6月24日初诊：患者3个月前于当地医院检查，确诊腔隙性脑梗死，现右上肢麻木疼痛，活动不灵活。患者曾有头部受风病史。舌淡苔黄，脉沉细。

2005年10月17日2诊，患者自行取药，坚持服用上方，自述感觉良好。近日头痛，自述有受风着凉史，考虑可能是感冒引起。

处方：川芎15 g，蔓荆子10 g，薏苡仁30 g，牛膝10 g，地龙 10 g，黄芪 20 g，当归 10 g，桃仁 10 g，红花10 g，葛根 15 g，羌活 10 g，炒白术 10 g，豨莶草15 g，炙甘草 6 g，夜交藤 10 g，30 剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。

2007年3月23日，3诊，患者一直间断服用上方，感觉良好。近来感觉全身乏力，四肢沉重，检测血压（BP）120/70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）。舌淡苔黄，脉沉细。

处方：党参 20 g，茯苓 20 g，炒白术 10 g，黄芪20 g，当归 10 g，赤芍 15 g，川芎 15 g，炙甘草 6 g，生竹茹 10 g，红花 10 g，肉桂 10 g，熟附子 15 g，葛根 20 g，菊花 10 g，蔓荆子 15 g，30 剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。

患者服药30剂后，活动不利症状消失。后患者间断服药，电话随诊，自述病情稳定，未觉不适。

按语：患者腔隙性脑梗死诊断明确，中医辨病为中风病-中经络，辨证络脉空虚，风邪入中。症见右上肢麻木疼痛，活动不灵活，非为风邪中于肢体经络而发病，乃风邪袭于脑络，风动扰络，神机不用而为病。陶教授提出凡CSVD者皆有受风于头目之经历，或觉察其异，或不知所受，以现代人群因生活方式问题，少有戴冠御风、裹头防邪之习惯，需知头为诸阳之会，受风而中，留而不去，伏而发之，症见诸身。患者舌淡苔黄，脉沉而细，上实而下虚。风有自外来者，有自内生者，伏邪自新感而生，新感诱伏邪而发，内外合邪，新宿互衍。初诊立法养血祛风，扶正祛邪，达邪外出，参黄芪桂枝五汤、补阳还五汤、桃红四物汤3方化裁，“络以通为用”，血充则络活，气血相依，补气则生血行血，邪正对立，正胜则邪却，方中黄芪、桂枝、芍药、川芎、当归调营卫，和气血，达邪外出，扶正祛风；通络以辛润，久伏以搜剔，桃仁、红花、地龙活血脉，通经络，搜剔伏邪；风火斡旋，相互为病，虑其内热尤存，黄芩、豨莶草、钩藤清热通络，息内风之逆乱，头目为清空，当以轻剂入其所在，钩藤亦有引经之功；石斛、生地、川牛膝填下以养精髓，充脑络。全方扶正祛邪，清上实下，息内风达外邪，兼顾其全，观其用药皆常见之品而立意深远。

2诊：蒙外感之邪，又加新病，守方变通，川芎、豨莶草、牛膝、地龙、黄芪、当归、桃仁、红花前方诸药，仍用之，“治外感如将”，而甘药性滞缓，故黄芪改20 g，又加葛根、羌活、蔓荆子太阳经药，散表邪，“胃主卫”“脾主营”一论为叶天士倡导，然究其源始于张仲景，炒白术、炙甘草扶植脾胃，调和营卫，营卫和，邪气祛，夜交藤安定神志，并有通络之能，合初诊立意，又加薏苡仁清热健脾，以方测证，可知内热仍在。变通方剂，而守大意。

3诊：舌脉如前，攻邪可缓，调养为宜，以八珍、十全之意化裁，又不离去伏风邪气之“风药”，方中党参、茯苓、炒白术、炙甘草、黄芪、当归、川芎补益气血，扶正固本；赤芍、川芎、红花活血通络，“血行风自灭”意；肉桂、熟附子温阳达邪，助阳化阴，葛根、菊花、蔓荆子透伏邪外解，竹茹、菊花息内风之常用，以分解其邪。30剂患者痊愈，后自行间断服药，未见再发。伏风之病，祛其所伏，再嘱养慎是为大法。

4.2 眩晕患者男性，59岁，2011年4月15日初诊。查体为腔隙性脑梗死。感觉头脑昏沉不清醒，偶发脑性眩晕。脉沉细，舌淡苔黄，BP：160/100 mmHg。

处方：川芎 15 g，黄芪 20 g，赤芍 15 g，当归 15 g，桃仁 10 g，红花 10 g，钩藤 20 g，天麻 15 g，黄芩 15 g，夏枯草 15 g，生竹茹 10 g，泽泻 10 g，8 剂，水丸，每次5 g，每日3次。

2011年10月21日2诊：患者自诉服上方有效，病情好转。继续服用8剂水丸。

2013年5月6日3诊：下肢沉重。患者要求继续服上方，上方去泽泻，加羌活10 g，8剂量水丸，每次5 g，每日3次。后电话问询，患者服药过程症状逐渐消失，坚持将药服完，后未再发。

按语：患者辨病属眩晕，辨证风伏于脑，肝阳上亢，“诸风掉眩，皆属于肝”，眩晕自肝论治，始于《黄帝内经》。此患者头脑昏沉不清醒，偶发脑性眩晕，脉沉细，舌淡苔黄，西医学诊断属高血压、腔隙性脑栓塞、中枢性眩晕。脑性眩晕，即中枢性眩晕在西医学体系中是一个并不明确的诊断，这与眩晕发病机理复杂、诊断体系不完善等因素有关。中医学对于眩晕疾病发生强调整体认识，重视结构与功能病变的联系性，治疗颇有成效。内风上犯，伏于脑络，气血滞涩，化浊成瘀，络脉不利，络损失用，立法平肝息风，活血通络，息肝风，调气血，络通神清，以桃红四物汤、天麻钩藤饮合方化裁，黄芪、当归、桃仁、红花、赤芍、川芎补气养血，活血通络，络通则邪自去，血畅则络得濡；天麻、钩藤、黄芩、夏枯草、竹茹、泽泻平肝息风，叶天士言“阳化内风”，以肝火、肝风、肝郁皆气之病，阴阳失衡，其源则一，治则兼顾，全方补气血通络，制肝阳以息风，患者首诊见功，继服其方。叶天士对于缓治论述丰富，《临证指南医案》载：“久恙非汤药可投，缓调须用丸药。”“王道固难速功，揆之体用，不可险药。”徐大椿于《徐批叶氏晚年方案真本》对叶天士缓治提出了很高的评价，曰“久病之缓剂精极”[17]。陶教授遵叶天士之论倡导“王道无近功，多服自有益”缓治，喜用丸剂，针对伏风所致CSVD患者，攻补兼施，徐徐图之，合病之情，顾人之体。伏风痼结脑络，非旬日可祛其根，缓图治之，丸药久服，又不致损脾胃，而起新疴。