基于造影的血流储备分数：开启功能学评估新时代

龚艳君 霍勇

作者单位：100034 北京，北京大学第一医院心内科

中国大陆地区经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）无论在数量还是质量上都在稳定发展且不断提升。2019年4月27日，第22届全国介入心脏病学论坛公布了2018年中国大陆地区PCI的总例数为915 256例，较2017年增加了21.5%。PCI对于急性冠状动脉综合征尤其急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床获益是非常确定的，但对于我国PCI占比50%以上的稳定性冠心病患者的临床获益在学术界一直存在争议。

一、造影指导的PCI与药物治疗相比获益不明确

从2007年发表的COURAGE研究［1］到2019年底公布的ISCHEMIA研究［2］均提示，对于稳定性冠心病患者常规介入治疗与药物治疗相比并不减少死亡和非致死性心肌梗死。ISCHEMIA研究入选的是年龄≥21岁的稳定性冠心病患者，均进行了无创负荷试验提示存在中重度心肌缺血。主要排除标准包括：（1）左心室射血分数＜35%；（2）左主干狭窄≥50%；（3）基线时不可耐受的心绞痛；（4）纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）分级Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭；（5）过去一年曾行PCI或冠状动脉旁路移植术史。患者随机分入介入策略组与药物策略组。介入策略组在药物治疗的基础上，常规进行冠状动脉造影检查，如病变适合血运重建就进行介入治疗或冠状动脉旁路移植术。而药物策略组，只有在药物治疗失败时才考虑冠状动脉造影检查及后续的血运重建。该研究共计纳入5179例患者（平均年龄64岁），介入策略组2588例，药物策略组2591例。中位随访时间为3.3年。主要研究终点为心血管死亡、心肌梗死、心搏骤停复苏以及因不稳定型心绞痛或心力衰竭住院的复合终点。结果显示，主要终点事件发生率介入策略组为13.3%，而药物策略组为15.5%（P=0.34）。全因死亡发生率介入策略组为6.4%，而药物策略组为6.5%（P=0.67）。ISCHEMIA研究提示对于稳定性中重度缺血患者，常规介入治疗与最优化药物治疗相比，并不能降低主要不良心脏事件发生率。但介入治疗降低了自发性心肌梗死的发生率（HR0.67，P＜0.01），而且明显减少了心绞痛症状以及改善了生活质量，而药物策略组4年内有23%因治疗失败进行了介入诊疗。这两项研究均提示最优化的药物治疗及生活方式改善是稳定性冠心病患者治疗的基石，只有部分患者能真正地从介入治疗中获益。

二、冠状动脉功能学指导的PCI优于造影指导的PCI及单纯药物治疗

COURAGE研究［1］及ISCHEMIA研究［2］中介入治疗组均是基于造影结果进行的决策。20世纪50年代后期开始，冠状动脉造影就一直作为冠心病诊断的“金标准”，此后也被作为介入治疗决策的主要手段。然而，20世纪90年代始，冠状动脉血流储备分数（fraction flow reserve， FFR）的问世使基于冠状动脉造影的PCI治疗策略受到了挑战和质疑。FAME研究［3］证明了对于多支血管病变的稳定性冠心病患者FFR指导的PCI策略优于造影指导的PCI策略，在减少支架使用数量的基础上，降低了死亡、心肌梗死和再次血运重建复合终点发生率。FAME 2研究［4］对入选的稳定性心绞痛患者均进行FFR检测，所有血管FFR＞0.8的患者进入注册组，进行药物治疗；而只要有一支血管FFR≤0.8的患者均进行随机分组，一组进入FFR指导的PCI组，另一组进入药物治疗组。结果显示，注册组患者主要不良心血管事件发生率很低，而FFR指导的PCI组与药物治疗组相比，死亡、心肌梗死、紧急血运重建复合终点发生率明显降低。这项研究提示，FFR≤0.8的病变介入治疗是获益的，但FFR＞0.8病变不需要行介入治疗也是安全的。以上研究结果使得FFR指导的PCI在稳定性冠心病指南中得到推荐。由于FFR检测过程中需要使用腺苷等药物诱发最大充血状态，由于药物的不良作用、操作步骤的增加及手术时间的延长限制了部分患者FFR的应用。一些非药物依赖性冠状动脉功能学指标被逐渐开发和验证，如瞬时无波形比值（instantaneous wave-free ratio，iFR）被证实与FFR有很好的相关性，且与FFR一样能很好地指导PCI［5-6］。

三、基于造影的血流储备分数（coronary angiographyderived fractional flow reserve，CAFFR）将开启稳定性冠心病功能学评估新时代

FFR和iFR虽然已得到学术界的广泛认可，但在我国的使用率低于3%，主要原因是压力导丝价格昂贵以及需要冠状动脉内操作可能产生一些冠状动脉并发症。为了克服这些缺点，学者们逐渐开发了非压力导丝依赖的CAFFR。CAFFR是通过造影的三维重建以及计算流体力学方法得出。国内外不同团队通过技术的不断改进和优化，设计出不同的的CAFFR分析系统。目前最新一代的分析系统基本都实现了在线快速测量，一般在几分钟内就可以完成1例患者的测量，无需药物诱导充血状态。现在主流的分析系统主要由国内外三个团队研发，分别是以色列研发的FFRangio分析系统［7］、国内涂圣贤博士与博动医学影像科技（上海）有限公司联合研发的QFR分析系统［8］以及北京大学第一医院心内科团队与苏州润迈德医疗科技有限公司联合研发的Flash Angio caFFR分析系统。应用QFR分析系统进行的FAVOR系列研究［9］证实了QFR诊断心肌缺血与FFR有很好的一致性，诊断准确性可达92.7%。应用Flash Angio caFFR分析系统组织的多中心临床研究，结果证实以FFR为对照，该分析系统诊断心肌缺血的准确性达到95.7%［10］。由于CAFFR操作简单，如能在临床规范推广，可以明显减少稳定性冠心病患者行介入治疗的例数，减少患者的医疗负担。相信在不久的将来，CAFFR必将很大程度取代FFR，开启稳定性冠心病功能学评估新时代。

常规PCI对比优化药物治疗并不能降低稳定性冠心病患者的死亡率，所以对于这类患者是否进行PCI需要非常谨慎，权衡多方面因素，让患者有充分的知情权和选择权。应该加强对病变功能学评估的重视，认真了解不同功能学评价指标的优缺点，为患者推荐个体化的评估和治疗策略。