影像基地外周介入放射学住培现状与思考

郭蔚莹，郑瑞鹏，刘 凯，李佳睿，咸 蕾，张海峰*

(吉林大学第一医院 1.内分泌代谢科；2.介入科；3.培训部，吉林 长春130021)

住院医师规范化培训(住培)是毕业后医学教育的重要组成部分，是培养合格临床医师的必需途径，也是提高医疗水平的重要环节[1]。我国的住培体系建设尚处于初期阶段。介入放射学是一门涉及诸多亚专业的新兴交叉学科，是在医学影像设备的引导下，采用特殊器材，以微创的方式对疾病进行诊治的一项重要临床手段，是临床医学不可或缺的重要组成部分，专业性强、知识面广、病种复杂[2]。介入放射学对影像医学的依赖性更广泛、比影像学研究更深入，且频繁地参与临床多学科诊治过程(MDT)，与传统的影像医学差异较大。

1 现状与背景

1.1 学科现状

外周介入放射学诊治范围广，涉及器官系统多，例如：各种外周器官缺血、出血性疾病的诊治；实体肿瘤的血管内栓塞、消融(冷、热、化学性、放射性消融)；管腔成形；器官功能部分灭活；穿刺引流……。临床实践过程中，经常参与其他临床专科病例的诊治过程。

外周介入放射学是综合医院发展，提升医疗服务质量的需求。我国的外周介入放射学发展与配置并不均衡：目前主要由医学院附属医院、省级医院、经济发达地区的地市级西医三甲医院牵头引领；尽管呈现出技术下沉和推广的趋势，但大多数综合医院缺乏完整、成熟的外周介入放射学诊治体系和能力。

1.2 毕业前医学教育背景

绝大多数医学院校没有设置介入放射学专业课程。仅是在《医学影像学》课程中对介入放射学进行理论概述(2-4学时)，甚至在实习阶段回避该项内容。学生无法充分接触和了解介入放射学，不能满足现代医学和个人职业发展的要求。

1.3 外周介入放射学住培现状

1.3.1住培学员 学历和背景不尽相同。生源：主要来自影像基地。在外周介入放射学与影像医学，内、外、妇、儿等临床学科充分交融的临床实践背景下，临床基地的学员并没有参与外周介入放射学住培。影像基地的住培学员，其从业方向也多是影像诊断(放射线、核医学、超声等)，鲜有介入放射学方向。学术背景：多数学员仅有毕业前教育阶段《医学影像学》课程的学习经历，少数学员毕业后在拟招聘单位有短暂的试用期工作经历、但也多是影像专业。学历背景：大多是本科毕业生，也有“5+3”在校医学生，少部分是具有硕士科学学位、或博士学位且需住培的学员。无论是学术、学历背景，还是学习经历，住培学员都没有适宜的外周介入放射学理论知识积累，更谈不上融会贯通和综合分析。住培生源和学员的能力水平差异性较大，统一的住培计划难以产生理想的培训效果。

1.3.2计划设置 目前，外周介入放射学住培隶属影像基地。在其住培计划中，外周介入放射学所占比重很小(住培周期33-36个月，外周介入放射学住培时长多数1个月)，短时长与外周介入放射学广泛的诊治范畴并不匹配。现实中，如何在有限的时间内达成教学目标，让学员抓住其一生中仅有的系统性接触外周介入放射学机会，了解与各临床科室密切相关的急重症外周介入放射学诊治范畴，确是挑战。此外，学员在各亚专科轮转的顺序、入科时间、培训时长也不一致，无法适应传统的课堂式(lecture-based learning，LBL)教学模式。粗放式的培训计划不利于住培目标的实现。

1.3.3教学设计 影像基地的培训多依赖于LBL，医学实践也多是人机互动(在影像工作站上完成阅片和影像诊断报告)。但外周介入放射学不同于传统的影像医学，学员需接触病人，床旁带教是学员将抽象的症状、体征与影像资料紧密联系的主要途径。此外，学员不仅接触CT、USG、DSA、MR等医疗影像设备，还需要应用穿刺针、导管鞘、导管、导丝、球囊、支架等介入手术器材进入患者体内完成治疗，如何实现专业知识教学的具体化也是影响教学效果的主要问题。

1.3.4住培内容 影像基地设定的住培内容，侧重影像学知识的加深认识、理解和实践，距离临床思维的构建、满足MDT岗位胜任差距较大。现代医学实践，需要影像医生与临床医生共同参与患者的诊治过程，为临床提供准确的影像学诊断、鉴别诊断、比较影像学分析。传统菜单式的影像扫描和图像后处理，并不能满足临床对患者个体化的医学图像资料需求。充分满足临床需要，也是影像基地住培岗位胜任的目标。当前的研究表明，住培的认可度仍有待提高、且存在差异性，学员核心能力提升不全面，带教情况仍需优化[3]。

2 影像基地外周介入放射学住培思考

2.1 培训目标影像基地外周介入放射学住培，仍是以培养岗位胜任力为目标。目标的实现依赖于过程的执行。在教学过程中，学员需要加深对临床需求的理解和认识，胜任临床MDT。基于目标导向，重视培训过程，以教学设计和内容设定为手段，培养学员岗位胜任力。

2.2 教学模式CBL(case-based learning)是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的小组讨论式教学法[4]。在学员解决现实病例的过程中，着重强调学员对知识点的复习巩固、搜集临床资料、小组讨论、汇报分析结果和提出问题，教师再给予引导和总结，有利于营造一个开放性、探究性、主动的学习环境，提高学习热情，培养分析和解决问题的能力。CBL不仅具有问题式教学(problem-based learning,PBL)的优点，又符合临床医学教育特点，可以更好地实现住培目的、帮助学员获取适宜的临床思维能力和必要的专业技能，完成医学生向临床医师的角色转变[5]。

2.3 内容设定与教学过程

适宜的教学内容是住培成功的基石，学员的积极参与是完成教学目标的前提条件。对于影像基地的学员，外周介入放射学的住培目标并非外周介入放射学专业岗位胜任，所以其培训内容要符合住培目标、并充分考虑到学员自身的职业发展方向。外周介入放射学横跨影像医学和临床诊疗学，直接构建影像(辅助诊断科室)与临床的沟通桥梁。在影像基地的住培周期中，外周介入放射学所占的比重很小(多数仅1个月)[6]，更需要谨慎设计教学内容。此外，外周介入放射学的住培内容也与影像基地的其他亚专业差别较大：不仅在比较影像学中加入了血管造影图像评价，还涉及外周介入手术基本技能培训，以及人际(医患)沟通能力的培养。

影像基地的住培学员，不应局限于人机对话，更需从临床诊治的视角完成病例的影像学评价，以求胜任临床MDT。我们在教学内容设置上，尝试以外周介入放射学常见病、多发病为基础，充分考虑每位学员的住培学时、从业方向和科研兴趣，有计划、有针对性、个体化地定期与学员共同确立具有思考价值的CBL病例内容(每次CBL周期为5-7天)。预留思考问题，由此切入、激发学员的求知欲望和积极性，促使学员主动完成主、客观病历和理化检查资料的收集整理、提呈并完成汇报。与以往不同，病例整理仅是该次CBL的前期步骤，我们提出了更高的要求：相关的诊断、鉴别诊断，比较影像学评价，临床指南、进展、预后评价，均是学员的汇报内容。教学双方共同完成不同角度、不同层次的病例讨论，最后由教师帮助学员完成本次CBL总结。整个CBL过程结合学员的科研兴趣与从业方向，学员为主体、教师帮助分析和引导补充，帮助学员在复杂的临床实际病例中、准确的地分析、归纳、鉴别、抓住核心、弥补横向临床思维不足，最终转化为临床技能，完成教学目标。

2.4 住培教师LBL教学模式要求教师将知识点讲清楚，学生听明白。而CBL教学模式要求教师不仅要掌握外周介入放射学知识和技能、熟悉住培内容和标准，还要了解学员的从业方向、学习能力。只有这样才能筛选出合适的典型病例，针对性地预设问题，让学员带着问题进行病例讨论，激发兴趣，提升参与度、提高学员分析和解决问题的能力，活跃教学气氛，以期达到教学目标[7,8]。

将理论知识转化为临床实践技能是住培的核心目标。围绕核心能力的要求，我们在住培实践中采用CBL教学法，实际上是在CBL和PBL的基础上，充分结合了小组化、导师制、翻转课堂、多模态临床实践、Seminar、情景设计等教学方式的优点，改善了学员对CBL的接受度，提高教学效率和质量；教学内容设置个体化，突破性地着重考虑学员的从业方向、尊重学员的职业发展需求，激发了学员求知欲，提高了学员学习的主观能动性和住培满意度。学以致用，达成临床思维能力的培养目标，为学员成长为合格的临床医生筑牢基础。