甲泼尼龙琥珀酸钠致呕血便血1例

关丽英，庞馨悦，李 忻

(吉林大学中日联谊医院 药学部，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者，男性，18岁，头晕、腹胀5天，全身水肿3天入院。查体：体温36.5℃、脉搏80次/分、呼吸16次/分、血压112/69 mmHg。双下肢对称性分布可凹陷性水肿，双肾区无叩痛。伴泡沫尿、少尿，尿量约500 ml。双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音。入院后完善相关检查：白蛋白11.96 g/L，甘油三酯2.60 mmol/L,总胆固醇15.20 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.96 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇11.25 mmol/L，24小时尿蛋白定量16 211.86 mg/24 h，考虑肾病综合征的可能性大。临床诊断：肾病综合征。

患者初步诊断为肾病综合征，另因抗磷脂酶A2受体抗体(plA2R)测定阴性，暂排除膜性肾病，考虑微小病变性肾病可能性大。患者水肿症状明显，大量蛋白尿，故积极给予糖皮质激素免疫调节治疗，于入院第3天给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(商品名：米乐松，规格：40 mg，产地：国药集团容生制药有限公司)40 mg+50 ml 0.9%氯化钠注射液，每日1次静脉滴注，同时给予聚普瑞锌颗粒保护胃黏膜、给予骨化三醇胶丸预防骨质疏松。该患者经肾脏穿刺活检确诊为微小病变性肾病，不除外局灶节段性肾小球硬化症。入院第7天凌晨患者睡眠期间出现呕血，伴呕吐(咖色胃内容物)、腹泻的症状，排黑褐色便，考虑不除外激素相关性导致的消化道出血，停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠。立即给予质子泵抑制剂注射用兰索拉唑30 mg+100 ml 0.9%氯化钠注射液，每日2次静脉滴注，保护胃黏膜。同时给予禁食水。后腹痛、腹泻、呕吐显著减轻，排正常便。考虑患者存在消化道出血，暂不应用糖皮质激素免疫调节治疗，待患者病情稳定后择期进行免疫调节治疗。

2 讨论

甲泼尼龙是临床常用的中效糖皮质激素药物，药理作用非常广泛，主要包括抗炎、免疫抑制、抗休克、抗过敏等[1]。可以用于治疗内分泌系统疾病、风湿性疾病、自身免疫性疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、肾脏系统疾病等，是治疗微小病变性肾病的一线药物。正由于其广泛的药理作用，使其不良反应也较多，可发生于很多器官、组织，主要有：心血管系统如高血压、血栓形成；消化系统诱发或加剧消化性溃疡、消化道出血；中枢神经系统行为、认知、情绪改变；免疫系统广泛抑制；骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死；皮肤痤疮；青光眼；肾上腺萎缩；代谢类固醇糖尿病等。其不良反应的发生与用药剂量大小、用药时间长短及患者疾病状态均密切相关。

2.1 关联性评价

根据国家ADR监测中心制定的关联性评价标准，患者出现呕血便血等消化道出血症状可能为甲泼尼龙琥珀酸钠所致，原因为：(1)患者在入院第3天开始静点甲泼尼龙琥珀酸钠，用药第5天出现呕血，排黑褐色便。用药与不良反应的发生存在时间相关性。(2)甲泼尼龙琥珀酸钠说明书有关于消化道出血的描述，属于已知不良反应的类型。(3)患者停止静点甲泼尼龙琥珀酸钠，同时给予胃黏膜保护剂兰索拉唑后，症状显著减轻。(4)患者出院前未再使用该药，症状未再出现。(5)患者住院期间应用的药物：聚普瑞锌颗粒、 骨化三醇胶丸、黄葵胶囊、人血白蛋白注射液、注射用托拉塞米、莲花清瘟胶囊、血脂康胶囊的不良反应中有恶心、呕吐症状，但无消化道出血的描述。且在患者症状减轻缓解后，继续应用这些药物，未出现消化道出血。所以判断甲泼尼龙琥珀酸钠引起消化道出血的关联性评价为很可能。

2.2 不良反应发生的机制

据报道，糖皮质激素治疗后消化性溃疡的发病率显著增加，约为 11%-31%，且具有症状轻而出血率高、穿孔率高和死亡率高等特点[2]。甲泼尼龙琥珀酸钠引起消化道出血的确切机制目前尚不清楚，现有研究显示[3]，甲泼尼龙琥珀酸钠可以刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌,抑制黏液的分泌,再加上蛋白质合成减少,组织修复能力降低,使胃壁各层变薄甚至萎缩,使胃防御机能减弱,从而增加了胃、十二指肠溃疡出血或穿孔的风险。另外，甲泼尼龙琥珀酸钠还可以抑制上皮细胞再生和肉芽组织形成，使溃疡修复减慢，从而抑制溃疡的恢复[4]。其减少胃肠道保护的机制同非甾体抗炎药相似，都是通过抑制磷脂酶 A2，减少花生四烯酸合成，进而减少体内前列腺素，前列腺素具有细胞保护作用，可以促进胃、十二指肠黏液和重碳酸盐的分泌和增加黏膜血流等[5]。

2.3 不良反应的处理

患者发生呕血、便血等消化道出血症状，主要考虑由甲泼尼龙琥珀酸钠引起，故及时给予了停药处理，并禁食水，静脉滴注质子泵抑制剂注射用兰索拉唑保护胃黏膜，静脉滴注5%葡萄糖注射液、多种微生素补充营养，注意观察患者的病情变化。第二天患者腹痛、腹泻、呕吐症状显著减轻，排正常便。继续使用兰索拉唑3天，患者症状明显好转。

综上，糖皮质激素是治疗肾病综合征的有效药物，往往需要长期用药，长期用药就可能出现不良反应。故在应用糖皮质激素药物之前，要对患者的病情及存在的危险因素进行评估，并向患者交待可能发生的不良反应，避免相关不良应的发生。尤其是肾病综合征的患者，在糖皮质激素发挥作用之前，机体水肿情况严重，胃肠道黏膜容易受到损伤，故可以短暂预防性应用质子泵抑制剂，降低消化道不良反应的发生率。