MRI在乳腺癌诊断中的研究进展

2020-01-09王志佳李梦星

中国实验诊断学 2020年10期

史莹，王志佳，李梦星，刘斌*

(1.吉林大学第二医院乳腺外科，吉林长春130041；2.吉林大学中日联谊医院放射线科；3.吉林大学白求恩医学部)

乳腺癌是成年女性中最常见的恶性肿瘤[1]。诊断乳腺癌常用的辅助方法是彩色多普勒超声和X线钼靶摄影[2]。美国癌症协会(ACS)和美国放射协会(ACR)分别于2007年和2013年推荐使用乳腺核磁共振成像(MRI)作为乳腺癌诊断的补充技术手段[3，4]。近年来，随着MRI诊断乳腺癌的敏感性、特异性和准确性的不断提高[5，6]，MRI对乳腺癌诊断的作用得到了越来越多的重视。本文就MRI在乳腺癌诊断应用的研究进展进行综述。

1 MRI在乳腺癌高危人群的定期筛检中的应用

具有乳腺癌家族遗传史等原因的部分女性被归为乳腺癌高危人群[7]。此类人群罹患乳腺癌时，其发病年龄早、病情发展迅速、对化疗的反应差[8]。乳腺MRI适用于乳腺癌高危人群的定期筛检，这主要归因于它在检测乳腺癌可疑病灶时具有极高的敏感性。文献报道：乳腺MRI用于筛检乳腺癌病灶的敏感性可高达89%-96%[7-9]。

MRI较利用钼靶X线机的乳腺摄影可以更早发现乳腺癌病灶。2019年，荷兰12所医院联合报道了一项随机对照试验[7]。他们将有家族性乳腺癌风险的妇女分为含675人的乳腺MRI组和含680人的乳腺摄影组。每组妇女除体格检查外，乳腺MRI组接受每年一次乳腺MRI平扫及增强扫描检查及每两年一次的全视野数字化乳腺摄影(FFDM)检查，乳腺摄影组接受每年一次的乳腺FFDM检查。结果显示：乳腺MRI较乳腺摄影可以更早发现乳腺癌病灶，并且检测到的乳腺癌病灶的体积较小、淋巴结阳性率较低。这个大宗病例的试验证实：乳腺MRI检查有利于对乳腺癌患者进行早期干预。

另一方面，受制于高成本的限制，目前即使在发达国家，乳腺MRI在乳腺癌筛检中也尚未得到广泛应用。2018年，包括哈佛大学医学院在内的10个美国医疗单位共同报道了一项调查研究[10]，该研究共包含自2012年起接受定期筛检的422406名女性。每例受测女性在乳腺癌监测机构均进行了常规乳腺钼靶摄影检查。整体研究中有2403人属于乳腺癌高危人群，虽然这些乳腺癌高危人群的女性曾在有MRI设备的机构进行过检查，但进行了乳腺MRI检查的仅有158人(6.6%，158/2403)。

鉴于MRI诊断乳腺癌的高敏感性的特点，目前使用MRI筛检乳腺癌的适应征正逐步扩大，但也有研究人员提出需警惕使用MRI时可能存在过度诊断的可能性[8]。此外，高昂的MRI检查费用也限制了乳腺MRI在乳腺癌高危人群定期筛检中的实际应用。

2 MRI在乳腺癌病灶的术前诊断中的应用

对于乳腺癌中的乳腺浸润性小叶癌(ILC)，术前MRI诊断比X线钼靶和超声具有更高的敏感性。加拿大学者Wong SM等[11]应用单变量和多变量Logistics回归分析方法回顾性分析发现：经术后病理证实的99例Ⅰ至Ⅲ期ILC患者，MRI(1.5T)平扫加增强的诊断敏感性为99%，高于X线钼靶的68%和彩色多普勒超声的92%。由此认为：对于ILC患者，尤其是乳腺组织致密的患者，术前MRI是常规乳腺显像的一个有用的辅助手段。

近年来，MR弥散加权成像(DWI)显著提高了MR诊断乳腺癌的特异性。DWI是目前唯一能对机体内水分子弥散进行定量分析的无创性MRI检查方法，是反映组织微观结构变化的成像技术。Ebru Y等[12]报道：采用3.0T MRI检查81例乳腺占位病变患者的DWI图像，通过计算乳腺病灶感兴趣区的表观弥散系数(ADC)值，证实DWI诊断乳腺病灶良恶性的敏感性为88%，特异性为87%。

3 MRI在乳腺癌病灶大小和周围淋巴结的术前评估中的应用

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》(2019年版)推荐在行保乳手术前应用MRI检查以更精准地确定病灶范围[13]。术前MRI比X线钼靶和超声可以更准确地评估乳腺癌病灶的大小和范围，从而制定更确切的手术治疗方案。

Wong SM等[11]发现：ILC患者虽然在术前MRI(1.5T)、乳腺摄影和超声检查中均低估了病灶的大小，但MRI低估的患者比例(30.0%)和程度(2 mm)均显著小于乳腺摄影和超声(58.0%，7 mm和51.8%，6 mm)。Onur T等[14]报道：对于28名的新辅助化疗(Neoadjuvant Chemotherapy)患者，术前MRI(1.5T)评估的乳腺癌病灶的大小与术后病理确认的病灶大小没有显著差异，且MRI对这类患者肿瘤大小的评估优于超声。Amornsiripanitch N等[15]分析了乳腺摄影低估病灶大小的原因和后果：乳腺摄影一味关注病灶内的钙化成分从而导致低估了病灶的大小，而依据乳腺摄影确定手术范围则可能造成术后切缘阳性。

MRI通过对乳腺癌患者周围淋巴结的检查，对患者尽量避免二次手术具有独特的指导作用。Guvenc I等[16]报道：MR DWI对乳腺癌患者同侧腋窝淋巴结转移情况的诊断敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为83%、98%、95%和93%，普遍高于传统MR成像。Chandwani S等[17]对304名早期乳腺癌患进行了MRI检查，发现：MRI检出了更多的淋巴结阳性和多中心性乳腺癌病灶，这有助于患者对侧预防性乳房切除术手术方案的制定。Hajaj M等[18]报道：术前经MRI(1.5T)检查的91名乳腺癌患者的二次手术率为8%，显著低于仅行其他检查的患者；因术前乳腺MRI检查，13%的病人正确地调整了手术方案，将保乳手术改为乳房切除；7%的病人发现了病侧乳腺的其他恶性特征；2%的病人发现了对侧乳腺的隐匿性病灶。

上述文献报道一致显示：术前乳腺MRI检查具有独特的优势，即：可以更加准确的评估乳腺癌病灶的范围、发现对侧乳腺的隐匿性病灶、发现肿瘤病灶周围淋巴结阳性情况等。乳腺MRI检查的这些优势，在乳腺癌的术前诊断、术式选择及二次手术方案的制定方面，具有X线钼靶和超声检查所不具备的作用。

4 MRI在反映乳腺癌患者分子分型及预后因素中的应用

乳腺癌病灶的位置、大小、分子分型以及患者基因突变情况等均与乳腺癌患者的预后有关，被视为乳腺癌的预后因素。有研究认为：MRI图像中乳腺癌病灶的特征可以反映乳腺癌的部分预后因素[19-21]。

韩国CHA Bundang 医疗中心[19]针对313名患者(315个病灶)进行了一项回顾性分析研究，根据术前乳腺癌病灶MRI(3.0T)增强扫描后强化类型与术后病理中分子生物学指标相关性分析的结果，发现：术前乳腺癌病灶MRI表现为非肿块型强化时，相较于其他强化类型，术后证实病灶的直径更小、HER-2基因阳性率更高。这些结果提示：术前MRI增强类型与乳腺癌不同的预后因素和手术效果有关。

Ha SM等[20]报道：应用动态增强核磁共振扫描(DCE-MRI，1.5T或3.0T)、乳腺钼靶摄影和超声检查187名乳腺癌患者，DCE-MRI检查发现：相较于BRCA-2基因突变的患者，BRCA-1基因突变患者乳腺MRI中病灶更常位于乳腺后部，病灶的边界更清楚、并多有环形强化。而在钼靶摄影中，未显示出与基因突变类型显著相关的影像；超声检查仅发现BRCA1病变与后壁回声增强显著相关。

Azzam H等[21]研究了三阴性乳腺癌(TNBC)和其他分子亚型乳腺癌的乳腺DCE-MRI(1.5T)。三阴性乳腺癌是指乳腺癌免疫组织化学检查结果为雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和原癌基因HER-2均为阴性的乳腺癌。实验发现：相较于其他分子亚型乳腺癌，TNBC患者乳腺DCE-MRI病灶更常表现为环状强化的肿块型增强(46.2%，48/104)，且更易在T2WI中表现为高信号(62.8%，108/172)。

上述研究证实：乳腺MRI图像显示的病灶强化特征不但与病灶体积相关，而且与患者的基因表达、分子分型及预后相关。

5 MRI在诊断乳腺结节性病灶和可疑钙化灶中的作用

对于乳腺结节性病灶的影像学诊断，南京医科大学的Li C等[22]报道：对117例含120个乳腺病灶的患者，增强MRI(CE-MRI，3.0T)诊断乳腺癌的敏感性、特异性和准确性分别为88.73%,95.92%和 91.67%。而应用Mylab双次彩色多普勒超声，经常规超声和增强超声(CEUS)诊断乳腺癌，其敏感性、特异性和准确性分别为90.14%,95.92%和92.52%。结果表明：在乳腺结节的良恶性病变的鉴别诊断中，常规超声与增强超声的联合应用与MRI增强扫描可表现出很好的一致性。

MRI在评估乳腺可疑钙化灶性质方面，也有独到的特点。Ana HP等[23]针对113名妇女125个乳腺微小可疑钙化灶的诊断进行了研究，发现：超声和DCE-MRI(1.5T)的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为85.4%、66.2%、61.2%、87.9%和100%、70.1%、67.6%和100%。结果显示：DCE-MRI的敏感性和阴性预测值均显著高于超声。研究表明：在钼靶、超声和DCE-MRI联合应用的情况下，MRI的阴性结果能可靠地排除乳腺微钙化灶为恶性肿瘤的可能性，并对可疑微钙化是否采取活检的决定产生一定的影响。

Pascal AB等[24]对152名乳腺摄影发现的可疑钙化灶患者，进行了术前MRI(1.5 T或3.0T)检查，经活检病理证实：MRI的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为97.2%、39.5%、58.5%和94.1%。结果显示：在81例良性肿瘤中，有39.5%(32例)的患者可通过MRI检查结果而避免病理活检。

上述报道[23,24]提示：虽然乳腺摄影可能发现乳腺组织内的微小可疑钙化灶，但往往需要活检证实其性质。因MRI的敏感性和阴性预测值显著，由此，MRI可以准确排除可疑钙化灶内的恶性组织，即：当MRI图像表现为阴性时，对可疑钙化灶的穿刺活检或许可以避免。