1例口腔颌面部多间隙感染合并糖尿病并发急性出血患者的护理体会

李润婕，史亚伟

南京医科大学附属口腔医院，江苏 南京 210000

口腔颌面部间隙感染是颜面、颌周及口咽区软组织肿大化脓性炎症的总称，常为继发性，常见的为牙源性感染或腺源性感染，感染多为需氧和厌氧菌引起的混合感染。在感染的急性期，局部常常表现为红、肿、热、痛和功能障碍，时有引流区淋巴节肿痛；当身体抵抗力低下或病原菌侵袭力超过机体抵抗力时，感染可向周围组织蔓延，或经血源和淋巴管扩散，造成严重的全身症状。糖尿病是一组由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起的以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征。长期糖类以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，降低机体免疫力，增加感染风险。口腔颌面部间隙感染合并糖尿病，若血糖得不到合理控制，极有可能影响愈合，导致感染迁延不愈甚至加重，严重者出现酮症酸中毒等并发症，极大地影响了患者的身心健康，增加住院时间和治疗成本。本研究选择2019年2月南京医科大学附属口腔医院收治的1例口腔颌面多间隙感染合并糖尿病患者，术后第8 d发生术创急性出血，该患者存在血糖控制不佳、酗酒、吸烟、口腔卫生差、遵医行为差等多个健康问题，护理难点多，通过多科室联合会诊，采取针对性护理措施后护理效果满意，住院21 d，患者康复出院。现报告如下。

1 病例介绍

患者男性，50岁，因“左侧面颊部剧烈肿痛十余天”于2019年2月12日入院。患者两周前饮酒后发现左上后牙区疼痛，后左侧颌面部肿胀伴剧烈疼痛，于外院行冠周冲洗+清创术，口服抗生素，无明显好转。既往糖尿病史，自行口服二甲双胍250 mg/tid。入院查体：T 36.6℃，P 66次/分，R 22次/分，Bp 140/77 mmHg，心肺无明显异常。专科检查：口外：左颌面部肿胀明显，按压疼痛，皮温稍高，颞部及耳部凹陷性水肿，左侧颌下及颈部可及淋巴结肿大；口内：恒牙列式，26牙龈萎缩，牙根暴露，松2～3度，叩诊（+++），颊侧肿胀。16 25 26 36 37 45松2～3度。全口卫生情况差，大量色素及牙石沉着。实验室及器械检查：CT示：左侧颌面部皮下、左侧下颌骨体部及升支周围软组织弥漫性炎症，邻近左侧咬肌、翼内外受侵并脓肿形成，左侧颈部及颌下淋巴结炎症。次日行四段血糖监测（三餐前、睡前），入院三天患者餐前血糖在6.1～18.0 mmol/L之间。于2019年02月13日全麻下行“左颞下、颊、翼颌、咬肌多间隙感染切开排脓术+清创术”，术后予抗炎补液治疗。2019年2月21日20∶10患者如厕时左下颌骨外侧涌出大量鲜红色血液，约250 ml。立即汇报医生。以纱布按压止血，安置患者仰卧位。测患者生命体征T 36.1℃，P 91次/分，R 20次/分，Bp 141/80 mmHg，SpO2 97%。20∶13开放静脉通道，予右旋糖酐注射液500 ml静滴，予Bp、SpO2监测。20∶16患者出血渐止，20∶23轮椅送至手术室探查。患者20∶30在局麻下行“左颌下清创探查术”于21∶45术毕回房，留置左颈前、左颈后、左颞部三负压引流管，予以局麻术后护理常规，监测生命体征，抗炎补液治疗。次日患者病情平稳，停监测，于2019年3月5日康复出院。

2 护理要点

2.1 急性出血期护理要点

2.1.1 预防休克的护理要点 急性出血常常会引发低血容量性休克，甚至触发更为复杂的炎性及免疫反应，累及多个器官，严重者造成患者的死亡［1］。多数研究均认可，低血容量性休克会引发致命的“死亡三角”，即酸中毒、凝血功能障碍及低温［2］。大量文献表明［2-4］，使用“限制性液体复苏”，可以充分发挥机体的代偿机制，并避免了快速过多补液扰乱机体内环境的劣势，在休克早期具有极大的意义。针对患者左颌下外侧涌出鲜红色血液，出血速度较快，首先考虑小动脉出血，若不及时止血有发生失血性休克的危险，此时控制活动性出血是首要目标。虽然指压止血法是一种不确切而且临时的止血方法，但适用于类似于该案的紧急情况。护士应立即用无菌纱布压迫止血并通知医生，当压迫出血部位止血效果不明显时，可压迫患者患侧颈总动脉。当医生到达床边时，迅速准备抢救物品，协助医生寻找出血点。在抢救过程中安置患者仰卧位，头偏一侧,同时密切监测患者生命体征,观察患者神志、表情、口唇颜面部及甲床颜色，及早发现休克早期症状并及时汇报医生。迅速建立两条静脉通路，遵医嘱予以补液治疗，补充血容量。遵医嘱采集血标本急查血常规及交叉配血，做好输血准备。

2.1.2 做好心理护理 发生急性出血时，患者往往会出现焦虑的情绪，表现为紧张恐惧、忧虑焦急和烦躁不安。焦虑是常有的情绪反应，但严重的焦虑会出现惊恐。焦虑时由于交感神经系统的功能亢进，会引起心跳加快、血压增高、面色苍白或潮红、肢体颤抖、腹肌紧张、四肢发冷、出汗、失眠、头痛等现象，有时甚至还会由于副交感神经系统的活动增强而引起胃肠蠕动增加而导致腹泻。一系列的负面生理变化必然会加重患者病情，增加急救的难度。该例患者及家属极度紧张焦虑，此时护理人员应采用适当的语言安慰病人，在抢救过程中操作娴熟、准确、轻柔，声调放低放缓，表情镇定，给患者以信心和依靠，告知患者“医护人员都在您的身边，请您放轻松，不要紧张”，同时应疏散同病房患友，保护患者隐私，消除患者不良的心理反应，使患者和家属积极配合治疗。

2.2 术后护理要点

2.2.1 密切观察病情变化 密切观察病人的神志、生命体征及病情变化，予以心电监测，重视患者的主诉，发现异常，及时处理。本例患者既往糖尿病史，全麻术后应密切观察患者血糖变化，预防低血糖或高糖状态影响术创伤口愈合。

2.2.2 维持正常呼吸功能 由于口腔颌面部位置及组织结构的特殊性和复杂性，术后极易发生呼吸道梗阻［5］。要求护士密切观察病人呼吸的速率、节律及深浅度，有无鼾声、喘鸣、面色发绀等现象，同时不能忽视术创及引流管的观察，防止术创由于引流不畅等原因引发肿胀，压迫气道。该例患者既往糖尿病史，应尤其关注呼气是否有烂苹果味，及时早期发现酮症酸中毒等严重并发症。必要时予抬高床头，低流量氧气吸入，按需吸痰，预防气道梗阻及误吸。

2.2.3 维持消化系统正常功能 外科手术后，由于手术对机体的创伤，常常出现应激性的血糖升高，糖尿病患者尤甚［6］。术后由于要求进食流质饮食，极易消化，往往也会导致血糖的进一步升高。针对该例患者糖尿病史，嘱患者全麻术后6 h后进食流质饮食，勿选择米汤等升糖迅速的饮食，术后监测血糖，患者急性出血局麻术后2 h予少量温开水，4 h后予温凉流质饮食，尽量将患者血糖控制在8 mmol/L以下。

2.2.4 术创与引流管的护理 口腔颌面部感染由于间隙筋膜众多，血运丰富，若处理不当，极易造成感染的蔓延，引起颌面部肿胀疼痛，甚至压迫呼吸道，导致患者窒息。该例患者为颞下、咬肌、颊侧多间隙感染，一旦伤口肿胀，有压迫气道的可能，应密切观察伤口情况，评估敷料包扎松紧度，若包扎过紧影响呼吸应及时汇报医师。患者术后敷料有少量渗出，应在浸湿的敷料边缘做记号，以利于观察。患者局麻术后留置三个负压引流管，应保持其引流通畅。本科室在护理过程中班班交接，采用五步法：（1）整理，排除管路受压、折叠，确认引流部位与标识；（2）挤压，判断引流管有无堵塞；（3）观察，观察引流液的色、质，预估引流量，观察创面及敷料是否渗血、瘀紫；（4）按压，轻按切口周围皮肤，鉴别血肿与水肿；（5）记录，班班记录评估结果，如有异常及时汇报医师。

2.2.5 口腔护理 颌面部间隙感染主要受腺源性或牙源性感染扩散所致，糖尿病患者，受疾病影响，唾液分泌能力降低，导致自洁能力下降，常伴有发热、口腔干燥、高热等症状，控制口腔感染，有利于颌面间隙感染的恢复［7］。同时，牙周病也是糖尿病患者的第六大并发症，二者相互影响，呈恶性循环之症。患者入院全口卫生情况差，不利于感染的恢复。入院后，邀请牙周科专家会诊，行全口洁治。术后予口腔护理指导，嘱患者进食后漱口，保持口腔清洁；教会患者巴氏刷牙法和牙线的使用，并将患者口腔卫生情况列入班班交接内容中。

2.2.6 疼痛护理 疼痛是人类生命体征之一，是术后常见的不良反应，较剧烈的疼痛会引起机体一系列变化，包括：心动过速、血压升高、心律失常、呼吸浅快，甚至心跳骤停，还可出现恶心、呕吐、出汗等症状［8］。疼痛出现或加重时，应适当予以镇痛药物缓解。该患者全麻术后使用镇痛泵期间，未诉疼痛。急性出血局麻术后诉疼痛，使用数字疼痛评定量表评分为5分，安置患者于舒适体位，给予止痛药物，并指导患者使用非药物方法减轻疼痛。给药后2 h，患者诉好转，数字疼痛评定量表评分为3分，局麻术后3 d，患者未再诉疼痛。

2.3 糖尿病相关护理要点

2.3.1 饮食护理 在颌面间隙感染合并糖尿病的患者中，及时给予适当的护理可以有效改善患者的情况［9］。本例患者入院三天血糖控制不佳，责任护士询问得知患者饮食习惯不良，喜“油条、酱菜、稀饭”等高盐高脂高糖食物，单次进食量大，且好饮酒，入院第三日曾无视劝告于院外饮酒。针对患者情况，我们邀请营养科专家进行会诊，帮助患者制定饮食计划，遵循低盐低脂低糖高蛋白饮食，制作营养食谱，交代患者改变进餐顺序，遵循先菜再肉再饭的原则，少量多次。在三班查房时，班班询问患者的饮食情况，发现问题及时纠正，劝诫患者禁烟禁酒，并且向患者展示饮酒的危害。

2.3.2 运动护理 “运动”一直是糖尿病护理的“五架马车”之一。有效的运动可以调节血糖，健康的运动计划能够改善体质［10］。患者术前运动尚可，每日可保证30分钟的快走运动，术后运动明显减少。责任护士在医师指导下，鼓励患者术后维持合理的运动量，早餐和晚餐后半小时指导患者在病区内走廊慢走20分钟。

2.3.3 药物指导及血糖监控 正确合理用药是控制血糖的关键之一。该患者既往自服二甲双胍，入院三日内血糖控制不佳，即邀请内分泌科专家会诊，建议“长秀霖10U/日皮下注射”。责任护士及时向患者进行健康宣教，告知患者长效胰岛素的使用注意事项，预防低血糖以及注射部位皮下脂肪萎缩或增生等不良反应。患者住院期间，遵医嘱予以四段血糖监测，准确有效的血糖监控可以帮助医生及患者了解血糖变化，评估疗效并合理安排治疗。

3 护理效果评价

患者入院12 d后餐前血糖控制在4.4～9.1 mmol/L之间，患者精神状态良好，入院后20 d后患者餐前血糖控制在4.3～5.7 mmol/L，手术伤口愈合良好，入院后21 d遵医嘱患者予以出院，患者及其家属均对治疗效果及护理效果满意。

4 护理体会

多专科联合护理会诊模式是患者护理问题专科护理解决的重要方法之一［11］，可以有效地提高护理质量，缩短患者的住院时间，提高患者满意度。本例患者前期由于血糖控制不佳，遵医行为差，极大地影响了恢复进程，甚至在术后第8 d出现急性出血，增加了住院时间和经济压力。在出现急性出血时，当班护士和医生应第一时间迅速予以处理，及时安慰患者及家属。通过多科室的联合会诊模式，使患者感觉得到重视，减轻了其对医护人员不信任情绪，并且在每日的班班交接中，不断向患者强调控制血糖、戒烟戒酒、遵从医嘱的重要性，对患者形成良性刺激，有利于提高患者的遵医行为。营养科专家的饮食指导，具体到每餐，解决了患者“不知道该吃什么，怎么吃”的疑惑；每日的血糖监控，要求责任护士将血糖结果告知患者，当血糖控制良好时，及时予以称赞和鼓励，给患者正性反馈。目前的责任制护理模式，要求护理不仅仅局限于单一疾病，还应全面关注患者的情况，利用各个科室的优势，相互补充，相互渗透，才可以有效地解决临床疑难问题，提高护理质量。