慢性肾脏病病人疲乏症状评估工具及其非药物干预研究进展

林 博，周文琴，张 帆

（上海中医药大学附属龙华医院，上海200030）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是由各种原因引起肾小球滤过率降低的疾病，而终末期肾脏病病人血尿素氮、肌酐等毒素持续升高，需要通过透析治疗或肾移植以维持生命。据报道，我国约有1.2 亿例慢性肾脏病病人[1]，随着病情的发展，治疗方式越来越复杂，疾病带来的各种不适症状严重影响病人的生活质量[2-3]。在慢性肾脏病病人所经历的众多症状中，疲乏是最常见的症状之一[4]，可削弱病人的活动能力，降低其生活质量，增加心血管疾病等并发症的发生率[2,4]。作为一种非特异性症状，慢性肾脏病病人的疲乏经常会被忽视[5]，而运动缺乏、睡眠障碍、抑郁、贫血和慢性炎症等许多因素可能会使疲乏持续存在[3,6]。

1 定义

疲乏是一种无法抵御的、多维度的、主观上的虚弱体验[7]。据估计，疲乏症状在慢性肾脏病病人中发生率高达42%～97%，在透析人群中更加明显[3,8]。研究表明，疲乏是由生理过程、心理社会现象和行为表现的复杂机制作用引起的[9]。Lee 等[10]质性研究中探讨了慢性肾脏病病人的疲乏体验，并将其区分为身体疲乏、认知疲乏和情感疲乏。提醒临床医护人员应该认识疲乏的类型和程度，以制定合理的干预措施。

2 疲乏的评估工具

2.1 单维度评估工具

2.1.1 健康调查量表-活力量表（The Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey，SF 36-vitality，SF 36-VT） 该量表是健康调查量表（SF-36）的其中一个维度。有学者认为活力是一个能量概念，可被认为是与疲乏相反的表现，因此可以从疲乏的对立面出发评估其症状[8]。SF 36-VT 共4 个条目，可测量个体对自身活力和疲乏程度的主观感受。总分为0～100分，得分越高，反映个体的活力水平越高，疲乏程度越低。该量表对慢性肾脏病病人的重测信度为0.80，内部一致性为0.89[11]。尽管该量表被广泛使用，但也有人认为它没有评估到疲乏相关症状[12]，如缺乏动力和虚弱、难以集中注意力等。

2.1.2 疲乏严重度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）该量表是由美国学者Krupp 等[13]研制，将之应用于系统性红斑狼疮和多发性硬化病人疲乏的评估，并证实了其较高的内部一致性。FSS 现专门用来评估可感知到的功能性疲乏影响，由9 个条目的问题组成，包括疲乏的感受、对活动工作造成的影响等，每个条目评分为1～7 分，分数越高，表示疲乏程度越重。有研究表明，该量表评价慢性肾脏病病人疲乏程度的Cronbach's α 系数为0.88，适用性良好[14]。

2.1.3 视 觉 模 拟 量 表（Visual Analog Scale，VAS）该量表是单维度疲乏评估工具，类似疼痛评估中的视觉模拟评分法。在刻度100 mm 的线段做好标识，起点端表示一点也不疲乏，而在另一端则表示完全疲乏。疲乏强度以距离起点刻度的数值为单位计算，分数越高，疲乏程度越强。该量表简单易行，有研究显示其用于评估慢性肾脏病病人疲乏的内部一致性为0.90，适用性良好[15]，但也有研究指出该量表无法区分嗜睡和疲乏[16]。

2.1.4 疲乏评估工具（Fatigue Assessment Tool，FAT） 该量表由Michielsen 等[17]研制，并证实其应用于一般人群的疲乏测量具有良好的信效度。FAT 主要收集与疲乏感知相关的信息，由10 个与身体和心理疲乏的问题组成。总分为10～50 分，＜22 分为没有疲乏，≥22 分即为存在疲乏，≥35 分则为极度疲乏，该量表用于测量慢性肾脏病病人疲乏时内部一致性为0.76[18]。

2.2 多维度评估工具

2.2.1 Piper 疲乏评估修订量表（Piper Fatigue Scale-Revised，PFS-R） 该量表是Piper 等[19]在1998 年对乳腺癌妇女的研究中于原量表的基础上修改提出，其Cronbach's α 系数为0.97。包括1 个评估疲乏持续时间的条目、4 个维度（包括行为/严重程度、情感意义、感觉和认知/情绪，共22 个条目）和4 个关于疲乏的开放式问题（引起疲乏的原因、缓解疲乏的措施、疲乏症状的描述、有无其他症状），共27 项。每个条目根据症状发生的程度计0～10 分，所得总分除以条目数即为所测得分数，得分越高疲乏程度越重。该量表可应用于慢性肾脏病等慢性疾病病人的疲乏程度评估[8]。

2.2.2 多维疲乏量表（Multidimensional Fatigue Inventory-20，MFI-20） 该量表是荷兰研究小组于1995 年研制，用于评估慢性疲乏症状，内部一致性信度为0.84，信效度良好[20]。MFI-20 包括总体疲乏、躯体疲乏、脑力疲乏、活力下降、动机缺乏5 个维度，每个维度有4 个条目，共20 个条目，每个条目采用1～5 分计分法，分值越高疲乏程度越重。但有学者指出该量表在评估慢性肾脏病透析人群疲乏的有效性并不确切，未来仍需更多研究来证实其应用于慢性肾脏病病人的信效度[21]。

2.2.3 慢性病治疗功能评估-疲乏量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue，FACIT-F）该量表是慢性病治疗功能评估量表的一部分，共13个条目，评估病人过去1 周疲乏的程度及其对认知、生理、心理、社交方面的影响[22]。每个条目采用0～4 分评分法，总分0～52 分，分数越高，表明病人的疲乏程度越轻。中文版FACIT 疲乏量表用于评估我国维持性血液透析病人疲乏状况时具有良好的内部一致性[23]。该评估工具的优点在于不易受到当天饮食、睡眠、情绪等因素的影响，缺点是容易出现回忆偏差，以及无法反映病人疲乏情况的短期变化[8]。

2.2.4 病人报告结局测量信息系统-疲乏量表（Patient-Reported Outcomes Measurement Information Systems，PROMIS Fatigue Scale） 该量表是美国国立医学中心（NIH）推出的自我报告工具，可以评估病人过去1周的疲乏情况，涵盖疲乏体验及其对精神、社会和身体活动的影响等内容，包括可形成计算机自适应测验的条目池及简表[24]。PROMIS-疲乏量表由95 个评估疲乏强度、频率和影响的项目组成，经美国学者Cella等[25]测量其信度大于0.91[25]，同时也指出测量结果可能会有回忆偏差，因为它要求个体回忆过去1 周的症状时可能会有偏倚；另一个缺点是没有考虑到症状的每日变化情况。目前该量表尚未在临床广泛应用，其可适性仍需进一步探讨。

3 疲乏的非药物干预

慢性肾脏病是一种慢性疾病，疲乏症状长期伴随病人。疲乏的药物治疗效果有限且副作用大，目前尚无特效药物被推荐用于预防和治疗慢性肾脏病病人的疲乏。因此，非药物干预的使用显得至关重要。

3.1 行为策略 认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）是基于认知改变行为理论，引导病人改变原有的不合理认知，为病人提供解决心理困扰的方式和手段的治疗方法[26]。有研究显示，认知功能下降广泛存在慢性肾脏病人群中，涉及疲乏的认知改变会加重或使疲乏持续[27-28]。一项纳入16 个随机对照试验的Meta 分析显示，包括社会心理支持、压力管理/放松技术在内的CBT 能够改善终末期肾脏病病人的疲乏症状[29]。值得关注的是，CBT 减轻慢性肾脏病病人疲乏的机制可能还与改善抑郁情绪和失眠状况有关。抑郁和睡眠障碍是慢性肾脏病病人疲乏的相关因素[5,30]，抑郁导致病人情绪低落、夜间睡眠质量降低，使其在白天觉得无精打采、不想活动，因而病人觉得疲惫不堪、乏力[30]。Chen 等[31]研究表明，CBT 可有效改善睡眠质量，减轻疲乏状况。王新歌等[32]研究中对血液透析病人进行为期3 个月的CBT 治疗后，病人抑郁评分降低、负性情绪减轻。提示基于CBT 的疲乏干预需要针对病人疲乏相关的特定信念，关注病人的情绪和行为因素，给予病人社会心理支持。此外正念减压疗法也被证明在改善癌症病人疲乏症状中的积极作用[33]，未来可推广至慢性肾脏病病人疲乏的应用以评价其效益性。

3.2 营养管理 营养不良普遍存在于慢性肾脏病病人中，包括贫血、低蛋白血症等会造成机体代谢障碍、肌肉含量减少、炎症反应增高等危害[34]，并且是慢性肾脏病病人疲乏的独立影响因素[2,35-36]。有研究表明，贫血会导致慢性肾脏病病人疲乏，原因可能是血红蛋白为细胞组织提供能量，贫血时血红蛋白减少，细胞供氧不足，进而产生疲乏[2,35]。对于贫血病人，除了定期促红细胞生成素的使用外，还应该适当增加饮食中含铁食物摄入，将血红蛋白控制在110～120 g/L[37]。由于慢性肾脏病病人限制蛋白质、水分和钠盐摄入，易造成低蛋白血症和蛋白质能量消耗[38]。研究表明，血清白蛋白水平与慢性肾脏病病人疲乏相关[36]；血清白蛋白能够维持血液胶体渗透压、清除自由基，对维持机体内外环境的稳态起着重要作用[39]；血清白蛋白降低可引起肌肉质量下降、炎症反应增高，使病人产生疲乏。因此在合理限制蛋白质的情况下，应尽量避免造成慢性肾脏病病人发生蛋白质能量消耗，适当补充必需氨基酸，供应每日必需营养、保存能量，增加病人的活力[40]。因此，营养管理对改善慢性肾脏病病人疲乏症状非常重要。

3.3 运动锻炼 慢性肾脏病病人普遍存在体力活动缺乏，研究显示，3～5 期慢性肾脏病病人耗氧量峰值（VO2peak）为健康水平的50%～80%[41]。长期活动能力下降，体力活动减少会造成肌肉反应性降低、食欲降低、肥胖，导致疲乏症状产生[14,42]。Zhao 等[43]系统评价结果表明，运动可以改善慢性肾脏病病人疲乏、焦虑、抑郁症状，并提高生活质量，这可能与运动提高病人肌肉状态有关。Bohm 等[44]研究结果显示，慢性肾脏病病人进行有氧运动可改善有氧运动能力和身体状况，改善肌肉毛细血管化和静息血压，增加运动持续时间并改善尿素清除率，从而减轻疲乏和焦虑。Rossi 等[45]的一项研究中，由康复治疗师评估慢性肾脏病病人的运动能力后为病人制定合适的运动方案，通过为期12 周的康复训练，病人的疲乏症状显著减轻。张红梅等[46]研究中给予40 例透析病人太极拳运动的干预措施，6个月后病人疲乏症状减轻，说明中国传统运动可能也是改善慢性肾脏病病人疲乏症状的一种锻炼方式。值得注意的是，Downey 等[47]认为慢性肾脏病病人在较剧烈的体力活动时可能有较高的血流动力学反应，过度的运动压力反应可能会增加病人心血管并发症的风险。因此，现有的运动方案不一定适用于慢性肾脏病病人，有关慢性肾脏病病人疲乏状况改善的最佳运动建议仍需逐步完善。

3.4 中医护理技术 中医护理技术已被应用于改善肾功能、控制多种并发症，如尿毒症瘙痒、失眠和疲乏。穴位按摩、艾灸等中医护理技术改善疲乏的机制可能与交感神经的调节和生物活性物质的激活有关[48]。Tsay 等[49]研究中将106 例慢性肾脏病病人随机分为干预组和对照组，干预组给予穴位按摩足三里、三阴交、阳陵等穴位，每周3 次，每次12 min；对照组予常规护理，3 个月后干预组减疲乏程度减轻。张卫红等[50]研究中予慢性肾脏病病人艾灸肾腧、足三里等穴位，每次15 min，3 周后病人的血清白蛋白提升，这可能间接改善病人的疲乏症状。在药物治疗疲乏有限的情况下，针刺、艾灸、穴位按摩等中医护理技术价格低廉、操作简单且副作用小，不失为慢性肾脏病病人疲乏管理的非药物干预措施。

4 小结

疲乏是慢性肾脏病病人普遍存在的症状，由此带来的并发症也将带来沉重的医疗负担，降低病人生活质量。不可否认的是，慢性肾脏病病人的疲乏症状可能与炎症状态、睡眠障碍、抑郁、贫血和久坐不动的生活方式等因素相关，但疲乏并不是慢性肾脏病不可避免的组成部分。临床医护人员应采用合适的工具有效评估病人的疲乏程度，了解其相关因素，制定合理的干预措施，可以改善慢性肾脏病病人疲乏状况，提高慢性肾脏病病人的生活质量。