老年脑卒中病人出院准备度研究进展

杨 敏，尤 敏，王 婷

（安徽中医药大学第二附属医院，安徽230000）

为了优化医疗资源配置，各医院均严控病人平均住院日，提高床位周转率，加速病人出院进程[1]。脑卒中为我国常见慢性病之一,不仅具有高发病率、高致死率，还具有较高的致残率和复发率。脑卒中病人康复期较长，在达到出院时间要求时,常遗留不同程度的语言障碍、吞咽障碍和肢体功能障碍等，为病人的居家生活带来困难[2]。2018 年《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》[3]提出，需对出院需求高的病人提供有效的延续性指导。在此形势下，护理人员在出院前对病人出院准备情况进行正确评估，提高病人的自理生活能力、家属的院外护理技能、协助康复锻炼能力显得尤为重要。研究表明，病人出院准备度得分越高,病人并发症发生率、再入院率及病死率越低[4-5]。出院准备度作为帮助病人从医院生活过渡到居家生活的中介变量，越来越引起国内外研究者的重视。

1 出院准备度概念

1979 年，Fenwick[6]首次提出出院准备度概念，指医护工作者根据病人的心理状态、生理情况及社会支持多方面状况，评估判断病人回归家庭社会、离开医院进行进一步康复的能力。出院准备度的概念是多重性的，包括病人、家属对是否做好出院准备的一种感知[7]。Steele 等[8]提出，出院准备度是病人及其家属从医院生活过渡到社区生活的一种应对能力。Meleis等[9]过渡期理论提出，出院准备度包含住院期间、出院时和出院后3 个连续的过程，分别为准备阶段、出院评估阶段和出院准备度的感知阶段。Galvin 等[10]通过相关研究报道总结出出院准备度具有自我身体稳定性、自我照顾胜任性、充分的支持、心理应对能力及具有足够的信息和知识应对常见问题的属性。

2 老年脑卒中病人出院准备度现状

詹慧等[11]认为，出院指导质量、感知智力能力的下降、长期规律服药、家庭人均月收入、Barthel 指数评分及合并症种类等是老年脑卒中病人出院准备度的重要因素。Coffey 等[12]研究发现，老年人的出院准备情况是多维的，包括其自身感知的出院准备情况。黄阿美等[13]研究表明，病人出院准备度与残疾程度呈负相关。徐娟娟[14]研究发现，缺血性老年脑卒中病人出院准备度良好，出院准备度情况可预测病人的非计划再入院情况。有研究显示，脑卒中病人的出院准备度水平处于中等，与出院的指导质量及社会支持呈正相关[15]。

3 老年脑卒中病人出院准备度影响因素

3.1 年龄 年龄是病人出院准备度的影响因素[16]。詹慧等[11]指出，老年脑卒中病人因年龄大、记忆力差导致忘服和漏服药为出院准备度重要的影响因素。老年病人由于其特殊的生理机能衰退，记忆力降低等，疾病恢复较慢。Christina 等[17]研究表明，听力是影响老年病人参与出院的一个重要因素。对老年病人出院指导采取“一刀切”的方式很可能会忽视老年病人特殊的信息需求[18]。因此，护理人员应根据病人年龄的特殊方面，制定相应的干预措施，在与老年脑卒中病人沟通出院情况时，应加强有效沟通技巧，根据病人身体状况适当提高音量或提前准备老花镜等，有效的沟通可以提高病人的参与度。

3.2 心理因素 脑卒中病人多数都会遗留不同程度的偏瘫、吞咽困难等后遗症[19]，会导致病人不同程度的自理能力缺陷，影响病人的心理自我认同感及积极的情绪。良好的心理素质可提高病人的遵医行为，遵医行为依从性高的病人会主动积极配合医护人员进行康复功能锻炼、规律服药等，提高病人出院准备度并降低非计划性再入院的风险。因此，护理人员需注重病人的情绪波动变化，为病人提供及时积极的心理干预措施，消除其消极悲观情绪，减轻其心理压力。

3.3 社会支持度 脑卒中病人在出院转入居家康复时往往遗留不同程度的健康问题，后期的康复任务往往就落在照顾者身上[20]。照顾者准备度是病人出院准备度的重要影响因素[21]。杨屹嵘等[22]对家庭照顾者实施出院计划，提高了病人出院准备度，改善了病人生活质量。照顾者是病人出院后的主要社会支持系统，照顾者准备是否充分直接影响病人的照顾质量。此外，经济状况、家与医院的距离及社区支持情况也是病人主要的社会支持因素。护理人员在与病人及家属的沟通过程中要充分掌握影响病人出院准备度有利及不利的因素，结合病人自身情况，加强对病人及家属的相关知识宣教，增加病人的社会支持度。

3.4 出院指导质量 高质量的出院指导能提高病人自我护理的能力，提高病人出院准备度的自我感知[23]。汪晖等[24]研究指出，护患双方对病人出院准备度的评估存在差异性。护理人员在病人入院时应提供有计划、有目的的健康教育及相关干预措施，使病人对疾病相关知识及康复锻炼有比较系统的知识储备。针对老年脑卒中病人，护理人员应根据其年龄的特殊性，提供有针对性的干预措施，反复进行相关宣教。

4 脑卒中病人出院准备度测评工具

4.1 出院准备度量表 Weiss 等[25]根据Meleis 的过渡理论于2006 年开发设计了出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS），使病人出院准备度的评估具有了可具体量化的评价指标工具。该量表包括病人自身状况、相关知识、出院后的应对能力和预期得到的支持4 个维度，共23 个条目，Cronbach's α系数为0.84～0.92[26-27]。2014 年我国学者林佑桦等[28]翻译、修订了中文版RHDS，将原量表4 个维度整合为个人状态（3 个条目）、适应能力（5 个条目）和预期性支持（4 个条目）3 个维度，共12 个条目。中文版RHDS计分方法和原量表相同，各条目得分之和为量表总分（0～120 分），得分越高的病人出院准备度越高。中文版RHDS 的内容效度指数为0.88，Cronbach's α 系数为0.89，具有良好的信度。

4.2 出院指导质量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS） 该量表由Weiss 等[29]研制而出，包括出院前需要（6 个条目）、实际获得（6 个条目）、指导技巧和效果（12 个条目）3 个维度。前两个维度出院前所需内容的6 个条目与实际获得内容的6 个条目组成配对的6 组条目，通过比较获得需要的内容与实际所得内容的“内容差”，从而了解病人需求的满足程度。采用0～10 分计分法，得分越高说明病人出院时获得的出院指导质量越好[30]。中文版QDTS 由王冰花等[31]翻译并修订，其Cronbach's α 系数为0.942，具有较高的信效度，适合在国内使用。

4.3 脑卒中病人出院准备度调查表 董玉静等[32]研究认为，脑卒中病人一般年龄较大，服药种类及危险因素多且复发率高，应关注脑卒中病人需求，拓展护理工作至社区和家庭延伸，其在King 等[33]研究基础上改编自制了脑卒中病人出院准备度调查量表。包括对治疗、疾病、药物的了解及生活需求被满足情况4 个维度，共13 个条目，其Cronbach's α 系数为0.86。该量表是通过病人的自我感知评价各维度需求得到满足的情况，共5 个选项，分别赋值1～5 分，≥4 分说明准备较好，总分越高的病人表明出院准备度越好。

5 老年脑卒中病人出院准备度干预

5.1 认知行为干预 认知行为干预是指医护人员在掌握脑卒中病人出院准备度的基本情况后，通过一系列干预措施，使老年脑卒中病人认知水平得到改善，从而提高病人出院准备度，使病人更好地从医院过渡到居家生活。李玲等[34]通过多学科合作模式，对病人的认知行为进行全面评估，提高了病人的自主动机，从而提高了病人的自我管理能力。脑卒中病人康复期锻炼自主能动性十分关键，积极主动的锻炼及对生活的参与可加快病人恢复的进程。因此，护士需结合病人的认知行为，结合多学科管理模式，与相应的学科加强沟通，制定合适的干预措施，从而提高老年脑卒中病人的出院准备度。

5.2 改善社会支持度 社会支持是指来自家庭及社区等精神和物质上的帮助与支持，老年脑卒中病人照顾者的支持是其社会支持的主要影响因素。因此，提高照顾者出院准备度水平是提高其社会支持度的一个重要方面。朱倩等[35]研究表明，赋权指导计划可提高脑卒中病人家庭主要照顾者的照顾准备度和综合照顾能力，对脑卒中病人长期的家庭护理有积极意义。在病人出院前对其进行提高出院准备度干预措施的同时应加强其照顾者的相关健康知识宣教，提高照顾者出院准备度，从而为病人平稳地从医院过渡到家庭提高可靠的保障。此外，护理人员可加强与病人所在的社区的沟通，协助社区护理人员为病人的院外康复锻炼制定专业的指导计划。

6 小结

国外目前关于出院准备度的研究较成熟，我国尚处于探索阶段。出院准备度的提高可以提升病人居家技能的能力，是护理质量提升的一个体现。《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015 年)》[36]提出，我国护理工作领域向家庭、社区和社会延伸。在目前我国出院准备度研究中已有不少学者关于病人和照顾者出院准备度的研究[37-39]，体现了护理工作向家庭领域的延伸。老年脑卒中病人出院时自理能力缺陷者生活护理和康复工作往往由主要照顾者承担，因此，提升照顾者出院准备度，对其进行赋权指导，提高其参与度可以成为今后病人出院准备度的一个评估内容，纳入病人出院准备度的研究工作。在此基础上，更多病人的出院准备度干预研究，建立以家庭为中心的干预方案，可以更好地促进临床护理工作提升，促进病人从医院平稳过渡到居家生活，减少其院外并发症并降低再入院率。此外，不同年龄阶段脑卒中病人出院准备度的横向分析，比较其差异性有助于改善出院指导内容，从而为临床更好地服务于病人提供更多针对性的实施方法。