静脉血栓栓塞症风险评估工具研究进展

王 辰，刘常清，安晶晶，谭永琼，廖安鹊，罗艳丽

（四川大学华西医院，四川610041）

静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，深静脉血栓(DVT）和肺动脉血栓栓塞症(PTE)是VTE 在不同部位和不同阶段的两种表现形式，其中DVT 是术后常见并发症[1]。而且DVT 最主要的危害是肺栓塞，严重者出现心源性休克，甚至猝死，是静脉血栓的重要死亡原因。有报道指出，美国每年有2 万人死于肺栓塞，其中11%在发病1 h 后死亡[2]。全球VTE发病率存在地区差异，2017 年有研究发现，亚洲人群VTE 发病率是欧美国家VTE 发病率的15%～20%[3]，但是有上升趋势。我国静脉血栓研究组对国内90 所医院10 年内的105 723 例住院病人进行回顾性研究发现，VTE 病人住院率从3.2/10 万上升至17.5/10 万[4]。VTE 也是住院病人中比较常见的疾病，有研究报道，在没有任何预防措施的前提下，内科及外科住院病人中VTE 的发生率高达10%～40%[5]。且VTE 的发病受多种因素的影响，其临床表现常常难以识别，易被漏诊或治疗不当，导致病死率升高。如果长期无法治愈，会发展为慢性血栓性疾病,如血栓形成后综合征、慢性肺动脉高压，严重影响生活质量。VTE 是一个可以被预防的疾病，准确评估病人VTE 风险是采取预防措施的重要环节，是为病人提供精准预防措施的关键[6-7]。随着对VTE 风险因素评估的深入研究，国内外相关学者研发出了多种风险评估工具。

1 国内外团体风险评估工具的研究进展

团体风险评估是将病人从总体上进行风险分类，依据病人群体主要危险因素进行风险分级，是一种粗略的风险评估方法，忽略了病人的个体风险因素特征及其变化，对于不同疾病病人的评估应用存在一定局限性，建议采用能够评估病人个体特征的工具，更准确地进行VTE 风险分级。为采取适宜的预防措施，国内外相关指南建议也逐渐从团体评估方法转向病人个体风险因素的评估。

1.1 美国胸科医师学会相关指南 2001 版美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)预防指南提出，以病人年龄为基础，综合考虑病人的手术大小及有无其他危险因素，将病人VTE 风险划分为低危、中危、高危和超高危4 个危险分层[8]。2008 版ACCP 临床实践指南中，依据活动程度、手术类别和出血的风险，将病人VTE 风险划分为低危、中危、高危3个风险层次[9]。2001 版与2008 版ACCP 临床实践指南均只考虑到主要危险因素，忽略了病人的个体差异，同时受评估者自身经验和主观判断等主观因素的影响，很难提供科学有效的个体化VTE 预防措施。有研究认为，该评估方法缺少对个体特征的评估，不能对病人的VTE 风险进行更准确的判断[10]。2012 年ACCP 实践指南执行概要中建议对VTE 的预防更加个体化，评估病人VTE 发生的风险因素，根据病人风险分层，有针对性地采取预防措施，降低VTE 的发生率[11]。

1.2 英国国家卫生与临床优化研究所相关指南2010 年3 月英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的《静脉血栓栓塞症：降低住院病人深静脉血栓形成和肺栓塞的风险指南》[12]适用于所有住院成年病人。指南中指出内科病人的高危风险包括已经或预期需制动≥3 d、病人预期与平时相比活动减少；外科病人高危风险包括全身麻醉外科手术时间＞90 min、盆腔及下肢全身麻醉手术时间超过60 min、预期需要制动者。同时要求对所有入院病人进行VTE 风险评估，当病人发生病情变化时，需要重新评估，并且强调综合评估判断病人的血栓风险干预措施是否恰当及其出血风险。

1.3 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009 年6 月中华医学会骨科学分会在参考ACCP 预防指南[9]及2005 版Caprini 风险评估模型[13]的基础上，发布了《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[14]，指南中依据骨科病人手术时间、年龄及有无危险因素等，将骨科手术病人发生VTE 的危险度分为低度、中度、高度、极高度4 个层次。2016 年新版指南[15]推荐使用2010 版Caprini 血栓风险因素评估骨科大手术后的VTE 风险，并评价该评估方式是基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE 风险评估工具。

2 国外个体风险评估工具研究进展

2.1 深静脉血栓栓塞风险评估工具

2.1.1 Wells DVT 评分法 由加拿大学者Wells 等[16]在1995 年设计应用于门诊病人的评分量表，是一种DVT 临床预测方法，随着研究的不断深入及临床实际应用的探索，Wells 将其简化，最终形成Wells DVT 评分法和Wells PTE 评分法两个独立的量表[17]，Wells DVT 评分量表包括9 个阳性危险因素和1 个阴性危险因素，存在阳性因素计1 分，存在阴性因素计-2 分，根据总分情况将病人分为2 组，＜2 分为不太可能发生DVT，≥2 分为非常可能发生DVT，主要应用于门诊病人，亦可用于住院病人[18]。美国胸科医师学会循证临床实践指南第9 版（ACCP-9）[19]建议用DVT 临床可能性来指导其诊断过程，而Wells DVT 评分研究最为充分。Wells 评分法主要针对疑似DVT 或PTE 病人，用于VTE 的早期诊断和排除，特点是内容简单明了，操作易行，对临床技能培训要求较低，但是受主观因素影响较大，对DVT 的预测或诊断效能较低，单纯依靠临床的症状和体征诊断是远远不够的，建议结合血浆D-二聚体、多普勒超声血流检查等辅助检查结果使用。

2.1.2 Autar 血栓风险评估量表 该量表由英格兰德蒙特福特大学学者Autar[20]于1996 年设计，量表包括年龄、体质指数、肢体活动度、特殊风险类（服用避孕药、怀孕）、创伤等7 个条目，每个条目计1～7 分。根据总分情况将病人分为3 组，7～10 分为低危，11～14 分为中危，≥15 分为高危，根据风险分级不同推荐了相关的预防措施，应用于所有住院病人DVT 风险评估。有研究证明，该量表中的危险因素是由最佳实践、系统评价及Meta 分析得出的，具有良好的可靠性、敏感性和特异性[21]。Desouky 等[22]将该量表用于血管外科病人中，报道显示具有较好的敏感度和特异度。王颖等[23]将该量表应用于骨科大手术病人围术期DVT 风险评估，结果显示该量表有利于医护人员识别高危病人，采取预见性治疗与干预措施，降低骨科大手术病人围术期DVT 的发生率。该量表所包含的风险因素与ACCP-9 指南中提到的DVT 风险因素一致，评估内容比较全面，针对个体化评价效果较好，但是由于条目较多，在临床运用中比较烦琐，花费时间较多，对于评估急危重症病人来说不够便捷。

2.2 肺栓塞风险评估工具

2.2.1 Geneva 评分量表 该量表由Wicki 等[24]在2001年通过对急诊科1 090 个连续病例资料做回顾性分析研究，筛选出相关危险因素制定而成。2006 年，Le Gal等[25]对该量表进行了修订，制定了修正版Geneva 评分量表，包括年龄、心率、1 个月内手术史、活动的恶性肿瘤等9 个条目，每个条目计1～5 分，根据总分情况将病人分为3 组，0～3 分为低度可能性，4～10 分为中度可能性，≥11 分为高度可能性，用于评估肺栓塞临床可能性。修正版Geneva 评分量表采用完全客观的指标进行评分，具有方法简单且不易受主观因素影响的优点，但是该量表更侧重于PTE 的早期诊断，而非对PTE 发生风险的早期预测评估，所以不适合指导临床预防措施的实施。

2.2.2 Wells PTE 量 表[26]Wells PTE 量 表 包 括7 个危险因素，关于总分分组有两种情况：一种是分为3组，＜2 分为低度可能，2～6 分为中度可能，＞6 分为高度可能，便于PTE 的早期诊断；另一种是需要与血浆D-二聚体检测结合使用，分为2组，≤4分为低度可疑，≥5 分为高度可疑，便于PTE 的排除诊断，避免不必要的影像学检查。而对于疑似急性PTE 的病人，常使用简化Wells PTE 评分量表，该量表包括6 个阳性危险因素和1 个阴性危险因素，将病人划分为2 组，＜2 分为不太可能，≥2 分为非常可能[27]。

2.2.3 肺栓塞严重指数（PESI） 该指数由Aujesky等[28]设计而成，包括年龄、男性、心力衰竭、慢性肺部疾病等11 个条目，除年龄外，其余条目计10～60 分，总分≤65 分为Ⅰ级，66～85 分为Ⅱ级，86～105 分为Ⅲ级，106～125 分为Ⅳ级，＞125 分为Ⅴ级，其中Ⅰ级和Ⅱ级为低危，Ⅲ级和Ⅳ级为中危，Ⅴ级为高危。Jiménez等[29]在PESI 的基础上于2010 年设计了简化版的肺栓塞严重指数（sPESI），包括6 个条目，每个条目计0～1分，＜1 分为低危，≥1 分为高危，其与原量表相比有相似的预后准确性和临床实用价值[30]，2014 年欧洲心脏病学会关于无休克临床特征的病人的急性肺栓塞的诊断和管理中，推荐使用PESI 及sPESI 量表评估[31]。

2.3 静脉血栓栓塞风险评估工具

2.3.1 Caprini 风险评估模型 该评估模型由美国西北大学学者Caprini[13]研究开发，于1991 年最初应用于所有住院病人，经过不断研究于2005 年形成了较为成熟的风险评估模型，该量表包含一般情况、体质指数、VTE 病史等40 个危险因素，按不同因素对VTE 风险的影响不同，危险因素分别计1～5 分，根据总分将病人分为4 组，0～1 分为低危，2～＜3 分为中危，3～4 分为高危，≥5 分为极高危，主要用于外科病人VTE 风险评估，是目前国际上应用最广泛的VTE 风险评估模型。ACCP-9 指南推荐应用于非骨科手术病人VTE风险评估。国内亦有研究表明，其可有效筛选VTE 高危人群，尤其适合手术病人DVT 发生风险的预测[32]。2010 年，Caprini[33]在2005 版的基础上增加了新的风险因素（如既往浅静脉血栓病史），并对部分老的风险因素权重进行了更改，形成新版Caprini 风险评估模型，但是其风险分级对应的预防措施未改变。有研究认为，2005 版风险评估模型能更有效地进行风险分层，而2010 版Caprini 风险评估模型可能过高地估计了VTE 发生风险，并认为2010 版风险评估模型在推广使用前还需要广泛验证[34]。2015 年我国《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家指南》[35]将2005版Caprini 风险评估模型列为我国肿瘤病人的VTE 风险评估方法之一，但是《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家专家共识》[36]指出，如果按照2005版Caprini 模型风险分级，几乎所有住院的胸部恶性肿瘤病人都是高危风险层级，所以并不适合胸部恶性肿瘤病人，国外有胸外科医师使用改良版的Caprini 模型[37]，将风险分为3 个级别（0～4 分为低危，5～8 分为中危，≥9 分为高危），认为更适用于胸部恶性肿瘤病人，《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家专家共识》推荐使用改良Caprini 风险评估模型对胸部恶性肿瘤住院病人进行动态评估。而且有国外学者使用改良版模型评估肺癌手术病人VTE 的风险，当以总分9 分为高危组的分界线时，其预测的特异度、灵敏度及准确性均在60%以上[38]，目前国内改良版Caprini模型的研究报道较少。2005 版Caprini 风险评估模型包括多种危险因素，涉及广泛，而且当危险因素变化时，能够及时对病人进行风险评估，重新进行风险分级并根据分级采取相应的预防措施，达到了动态评估、针对性预防的效果。

2.3.2 Rogers 评估量表 该量表由美国哈佛医学院教学附属医院布列根和妇女医院的Rogers 等[39]在2007 年通过对183 069 例血管外科和普通外科手术的病人使用多元Logistic 回归分析方法确定病人术后VTE 的高危独立因素建立的。包括性别、身体状况分级、呼吸机依赖、伤口类型（清洁/污染）、癌症扩散等26 个条目，每个条目计0～9 分，根据总分将病人分为3组，＜7 分为低危，7～10 分为中危，＞10 分为高危，主要适用于外科病人。ACCP-9 指南推荐外科病人使用该模型，并指出其不够简单易用，具有局限性。我国有研究报道联合使用Caprini 和Rogers 风险评估模型在胸外科手术后病人中筛选VTE 是有效的，但是单独使用Rogers 风险评估模型可能不太适用于胸外科手术病人，联合使用评估的准确性均高于单独使用任一模型[40]。亦有研究表明，Rogers 血栓风险评估模型对胸外科肺癌病人围术期VTE 风险层级评估有效性尚显不足，可能需要对评分量表纳入更细的实验室指标及诊断截断值才能有助于提高量表的特异性，并提议建立符合我国人群特质的肺癌外科病人血栓风险评估量表体系[41]。由此可见该模型是否适合胸外科病人可能需要进一步验证。

2.3.3 Kucher 风险电子评估模型与Padua 预测评分表 Kucher 风险电子评估模型是由Kucher 等[42]研发的VTE 风险电子评估模型，包括恶性肿瘤、VTE 疾病史、肥胖、卧床休息及使用激素替代疗法或口服避孕药等8 个条目，每个条目计1～3 分，当总分≥4 分时提示VTE 风险增加。病人VTE 风险评估方案是将计算机预警程序与医院病人数据库相链接，以4 分作为临界点，该预警程序中VTE 风险评估采用Kucher 风险评估模型，有利于提高医生对VTE 风险的识别能力。Padua 预测评分表由意大利帕多瓦大学血栓栓塞中心专家Barbar 等[43]2010 年在Kucher 模型的基础上设计开发，包括活跃癌症、VTE 病史、活动度降低、血栓形成倾向的病情、创伤手术（1 个月内）、高龄（≥70 岁）、正在进行激素治疗等11 个条目，每个条目计1～3 分，根据总分将病人分为两组，＜4 分为低危，≥4 分为高危，主要用于评估内科住院病人的VTE 风险。该量表具有良好信效度，被认为是最适合内科住院病人的风险评估模型[44]，我国2015 年版《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》[45]推荐该量表可用于内科住院病人。国内有研究用回顾性病例对照的方法验证了Padua 评分表可有效评估ICU 病人发生VTE 的风险[46]；亦有研究报道Padua 量表比Autar 量表更适用于评估和筛查癌症住院的VTE 高危病人[47]。ACCP-9指南中推荐该评分表用于内科病人，但是指南中也提及该工具相关验证研究样本量小，属于次优的验证研究。且有研究发现，该量表评估内科住院病人VTE 风险分层特异度低，多项危险因素及其权重分布不合理，临床价值有限[48]，提示该量表用于内科病人VTE 风险评估还需要大样本的前瞻性研究验证。

2.3.4 Khorana 风险评估模型 该模型是由美国罗彻斯特大学Khorana 等[49]根据肿瘤化疗病人的特点于2008 年研制，包括肿瘤部位、化疗前血小板计数、白细胞计数、血红蛋白、体质指数5 个条目，每个条目计0～2 分，依据总分将病人分为3 组，0 分为低危，1～2 分为中危，≥3 分为高危，用于评估门诊癌症化疗病人VTE的发生风险。但是相关研究指出，Khorana 评估模型灵敏度、特异度均较低[50-51]，需要进一步确认模型的适用人群；国内亦有研究证明该模型对住院肿瘤病人并不适用，未显示出确切的评估价值[52]。有研究通过对纳入的9 篇文献进行肿瘤病人VTE 风险评估效能的Meta 分析，结果显示，Khorana 风险评估工具对肿瘤病人VTE 高危病人的筛查效能处于中等水平，提示慎用该评估模型对肿瘤VTE 高危病人的筛查，建议联合其他评估工具，提高评估准确性[53]。

2.3.5 其他评估工具 McCaffrey 等[54]于2007 年在JFK 医疗中心制定了JFK 医疗中心风险评估量表，有9 个条目，每个条目计1～3 分，可应用于所有住院病人。目前该量表相关的应用报道极少。陈亚萍等[55]结果显示，JFK 量表对所有病人尤其是手术病人的VTE风险预测价值较弱。密歇根大学医学中心、利哈伊谷医院和辛辛那提大学医学中心的学者于1997 年设计的简明血栓栓塞风险评估（RAP 风险评估工具）[56]包括4 个维度、19 个条目，每个条目计2～4 分，主要用于评估创伤病人的VTE 风险。但目前对于RAP 评分法在对创伤病人VTE 风险进行分层方面的观点存在争议，有相关研究报道RAP 评分法与创伤病人VTE 风险呈高度相关，是一种有效的风险评估工具[57]；但是有研究认为，低高危风险分级的临界值设置不恰当，不能完全依靠RAP 进行VTE 风险分层及采取相应措施[58]。该评分法能否作为创伤病人VTE 风险评估仍需更多的研究进行论证。

3 国内个体风险评估工具研究进展

3.1 外科手术病人术后下肢深静脉血栓形成风险评估表 该量表由詹燕等[59]参考国外的Wells DVT 量表、修正的Geneva 量表及ACCP-9 指南推荐的DVT危险因素评分标准于2015 年设计而成，包括10 个条目、53 个选项，各选项计1～3 分，依据总分将病人分为4组，0～4 分为低危，5～8 分为中危，9～12 分为高危，＞12 分为极危，主要适用于外科病人术后下肢DVT 风险评估。该量表还包括标准的预防方案，目前未见有相关应用研究报道。虽然该量表制订后经过了专家论证，但是其有效性并没有经过严格验证，因此后续需要进行该量表风险评估、危险度分级的准确性及预防方案有效性的实证研究。

3.2 内科住院病人深静脉血栓形成风险评估量表该量表由周亚婷[60]以Virchow 血栓形成三要素为理论基础，广泛查阅文献，结合内科住院病人特点及临床实际工作需求，经过两轮专家函询于2018 年设计而成，包括年龄、体质指数、高脂血症、糖尿病、下肢肿胀、活动严重受限等34 个条目，各条目计1～5 分，依据总分将病人分为3组，8～10分为低危，11～15分为中危，≥16 分为高危，主要适用于内科住院病人。该量表的验证性研究结果显示可以有效地对内科病人的DVT 发生风险进行评分及危险分层，但是未制订相应的预防措施，而且是病例回顾性研究，结果可能存在一定偏倚，建议在后续的研究中进一步开展多中心的前瞻性研究，探索其在内科住院病人DVT 风险预测中的价值。

3.3 G-Caprini 风险评估模型 我国妇产科专家团队于2017 年撰写了《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》[61]，并且基于Caprini 评分，结合我国的研究结果[62]，制定了G-Caprini 风险评估模型，包括年龄≥50 岁、高血压、静脉曲张、手术时间≥3 h、术后卧床时间≥48 h、开腹手术6 个条目，每个条目计1 分，依据总分将病人分为4 个风险等级，0 分为低危，1 分为中危，2 分为高危，≥3 分为极高危，依据病人的风险等级采取相应的预防措施，该模型中的各个危险因素比较符合我国妇科手术人群特点，实施风险评估快速、简便，易于临床推广应用。

3.4 其他评估工具 国内有学者对国外评估工具进行修订改良，应用于病人VTE 风险评估与预防中。庄伟清等[63]根据Autar DVT 风险评估单与护理文书管理规范中的DVT 观察护理单制定成改良Autar DVT 量表，涵盖了护理评估、护理措施及评估日期等内容，将其应用于脑卒中病人中，结果证实其能预警脑卒中病人DVT 的发生风险，并采取一系列规范的预防和护理措施，有助于减少DVT 的发生。国内也有学者开始对评估工具探索，初步确定了ICU 病人深静脉血栓形成风险评估指标[64]，具有较高的可信度，但是量表未进行风险分层及推荐预防措施，还需要进一步完善。

4 小结

国外关于VTE 风险评估工具种类较多，越来越向专科化、精细化方向发展，逐渐形成体系，可根据评估对象特点选择适用的风险评估工具，而且部分风险评估模型已被指南推荐使用。但评估工具质量参差不齐，虽然大部分评估工具经过了验证研究，但是有些工具却未经过大样本前瞻性研究的验证[43,56]，量表风险评估及风险分级的准确性可能还有优化的空间。提示在制订评估工具过程中有必要进行前瞻性研究验证，如有不合适的条目，应进行适当调整。有评估工具[39]在研发过程中建立模型的数据来源本身就有缺陷，影响量表的信效度，而且建立后未得到充分验证，其评估结果的准确性值得商榷。我国在该方面的研究虽然起步较晚，应用的风险评估工具大部分是国外研发或者在此基础上改良修订的，但是随着不断深入研究，国内学者也在尝试研发应用于不同领域的VTE 风险评估工具，由于部分评估工具中的危险因素是参考国外VTE 风险评估工具确定的，能否准确评估病人风险分级还有待进一步验证。因此，制定符合我国人群特点及文化背景的评估工具，可能更有助于临床医务人员早期筛查并及时给予个体化、分级化的预防措施。从VTE 风险评估的时机来看，国内外学者对于VTE 风险评估的研究大部分都集中在外科手术病人术前和术后，或者是对内科病人的风险评估，而针对手术病人术中的危险因素探索较少，手术是病人静脉血栓发生的重要原因[65]，对于术中的危险因素，如术中低体温、体位、麻醉药的使用、血流动力学变化等因素对于病人VTE 发生的影响研究比较少，缺少针对术中病人危险因素的评估及术中预防措施的实施指导、规范或指南推荐，未来研究中可以研发病人术中VTE 风险评估模型，根据病人风险分级，制定预防术中VTE 的针对性措施；在病人围术期各阶段全方面地进行风险评估及个体化预防、治疗，精准护理，早筛查、早预防、早干预，尽可能地降低病人围术期VTE 发生率与死亡率，降低术后并发症的发生率，提高病人生活质量。