常见的肺癌诊疗方法有哪些

天津医科大学总医院肺部肿瘤外科 赵世康 任 凡

通常，医生会根据患者的临床表现、影像学检查来判断肺部结节的性质，但最终确诊还得依靠病理学检查，如通过纤维支气管镜或手术活检，将病灶组织进行病理学诊断。

一、常见的肺癌的诊疗方法

1.胸部X线检查：是诊断肺癌的重要手段，可以通过透视或正侧位X线平扫来发现肺内阴影。但随着健康意识的提高以及肺部磨玻璃结节、小结节的筛查，胸部X线假阴性率越来越高，对于有肺癌高危因素的患者建议行肺部CT检查。

2.胸部CT：在肺门、肺内和纵隔处可早期发现并清晰显示病变的大小、形态和累及范围，有助于诊断肺癌是否可以切除。同时有助于发现早期肺部病变，对于肺癌的早期诊断早期治疗提供了影像支持。

3.磁共振显像(MRI)：确定肺癌侵犯的范围，分期，判断手术切除的可能性。

4.正电子发射电脑体层现象：可帮助鉴别肿瘤的良、恶性。

5.痰细胞检查：部分肺癌患者可经痰液检测而得到诊断，同时可以判断肺癌的组织学类型，但痰细胞检查阳性率较低，大部分患者连续检测4~6次，仍不能得到诊断。

6.纤维支气管镜检查：可获得病理学诊断，有助于确定病灶范围，明确手术指征和方式。

7.数字减影血管造影：可了解肺门支气管壁有无淋巴结转移及肿瘤侵犯的程度，明确肺边缘阴影中有无特定病灶。

8.经皮肺穿刺活检：应用于痰细胞学及支气管镜检查未见阳性结果，对于肺内病灶较小的边缘性肿块及新出现的肺外周性病变、生长史不明的病变、肺内多发性结节，考虑肺癌晚期无手术适应症的患者、不需手术切除病变可以进行肺穿刺活检明确肿物或者结节性质，为进一步治疗提供依据。

9.纵隔镜检查：用于肺癌的分期,特别是对胸部X线片或CT扫描发现有肿大的淋巴结患者。一些医生认为所有肺癌患者均应行有创性分期检查，而另一些认为仅用于影像学上发现有异常淋巴结的患者。纵隔镜检查可用于诊断纵隔肿块或对有淋巴瘤或肉芽肿病变患者行淋巴结取样。

10.胸腔镜：目前诊断以及治疗早中期肺癌的主要治疗方式，通过胸腔镜的手段不仅仅可以获得更准确的病理诊断，同时对于可手术的患者可以达到治疗的目的。对于局部晚期以及伴有远处转移的患者如通过其他方式无法获得病理，同样可以采用胸腔镜的办法明确性质，同时可以用来判断胸腔积液或胸膜肿块的性质，对于胸腔积液的患者可以行胸腔镜下胸膜固定控制胸水的产生。

11.血清肿瘤标记物检测：通过检测肿瘤分泌到血液中的特定物质，间接判断是否有恶性病变。目前主要包括肿瘤标志物的检查，肺癌自身抗体的测定，仍有一些血清学检测正在研究中，但目前的主要问题在于检测的敏感度较低，无法单独进行肺癌的判读，临床中需要结合影像资料进行评估。

二、常见的肺癌治疗方法

1.手术。手术的目的是完整切除肺肿瘤及胸腔内邻近的淋巴结。切除的肿瘤周边必须带有部分正常组织（称为切缘），阴性切缘是指被切除的肿瘤组织及在周围的正常组织中未发现癌细胞。

人的双肺共有5个叶，左边有2叶，右边有3叶。非小细胞肺癌最有效的治疗手段便是通过手术进行肺叶切除术，如因为其他原因无法进行肺叶切除，外科医生将楔形切除肿瘤组织，周围也要带有正常组织切缘。对于特别小的病灶，现在也采取段切除术，可以保留更多的肺功能。如果肿瘤与胸腔中部靠的太近，手术可能需要行全肺切除,全肺切除应尽量避免。

术后恢复的时间取决于切除肺组织的大小及患者术前的健康状况。后期所需要的辅助治疗是为了降低术后患者的复发风险。

辅助治疗包括放疗及放疗从而尽可能的消灭体内可能残存的癌细胞。术后辅助化疗可以降低部分患者的复发风险，从而延长患者的生存时间，提高治愈率。对于有纵膈淋巴结转移的Ⅲ期肺癌术后辅助放疗也提示可以改善患者的预后，但还需要更多的证据。

2.放化疗。放射治疗是应用高能量X线或其他能量粒子来杀死肿瘤细胞。与手术一样，广泛转移的患者不适合行放射治疗。因为放射治疗只能杀死处于放射线束路径上的肿瘤细胞，就好比一辆收割机只能收割这条直线上的肿瘤细胞，但同时也会杀死这条直线上的正常细胞。

化疗是应用药物杀死肿瘤细胞。用完药物后通过血液流动来对抗全身的癌细胞。研究证明化疗对于所有分期的患者均能够改善生活质量，延长生存期。但在放化疗的过程中，正常细胞也会遭受破坏，从而导致各种不良反应的出现。目前放化疗主要的不良反应有以下几种。

① 全身反应。表现为一系列的功能紊乱与失调，如精神不振、食欲下降、身体虚弱、疲乏、恶心、呕吐、食后胀满等。

② 口腔内部疼痛。化疗时，常会造成口腔粘膜充血、溃疡和水肿等问题，造成吞咽困难、疼痛难耐的情况发生，使患者的进食意愿大幅降低。

③ 放射性脑反应：肺癌患者发生脑转移后，常行全脑或脑局部放射线照射，以达到控制脑部转移的目的。但在经全脑或脑局部放射线照射后可引起脑水肿、颅内高压，主要表现为头痛、恶气呕吐等。

④ 抵抗力下降。化疗时因化学药物的关系，有可能会造成患者骨髓功能的受损。通常患者在化学治疗后7~14天，白血球指数大幅下降，虽然化疗后21~28天会逐渐恢复正常，但在过渡期间，患者往往会有抵抗力下滑的情况发生，导致遭受细菌、病毒感染的机率会相对提高。若感染后处理不善，更有恶化的可能。

⑤ 脱发和皮肤反应：有些肺癌化疗药损伤毛囊，在应用肺癌化疗药后会出现脱发，脱发的程度通常与药物的浓度和剂量有关。

3.介入治疗。介入肺脏病学技术是以内窥镜、导管、穿刺针等作为介入工具，在人体肺脏内进行操作，更深入地进行诊断和治疗的一组新技术。

内镜介入治疗：呼吸内镜包括可弯曲电子支气管镜、硬质支气管镜、内科胸腔镜，肺癌的内镜介入治疗涉及的主要技术。主要包括以下几种。① 消融技术：通过热或冷消融使肿瘤组织坏死、碳化甚至汽化，达到祛除病灶的目的。② 机械性切除术：通过硬质镜、光镜的前端直接切除肿瘤或部分肿瘤，或通过硬质镜下较大的活检钳直接钳取肿瘤，以达到快速通畅气道的目的。③ 气道扩张技术：主要有3种扩张气道的方法包括高压球囊扩张、硬质支气管镜体的机械扩张和支架植入。④ 经支气管镜放射粒子植入。⑤ 胸膜粘连术。

经皮介入治疗：肺癌的经皮介入治疗技术包括：125 I粒子植入、经 皮消融技术[射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻消融术、高强度聚焦超声治疗(HIFU)]、经皮化学消融技术等。

经血管介入治疗。① 经支气管动脉化疗药物灌注术(BAI)：指经皮将导管超选择插管至肺癌的供血动脉内(多为支气管动脉)，一次性或保留导管持续灌注化疗药物。② 经支气管动脉栓塞(BAE)：指经皮将导管选至入肺癌供血动脉内，给予各种栓塞材料[如微球、聚乙烯醇颗粒(PVA)、明胶海绵等]，对肺癌供血动脉分支进行栓塞。③ 支气管动脉化学栓塞术(BACE)：指经皮将导管选择插管至肺癌的供血动脉内，予以灌注化疗药物，然后进行栓塞，或者使用药物洗脱微球、碘化油乳剂对肺癌供血动脉分支进行栓塞。④ 上腔静脉开通。介入治疗具有微创、不良反应小、疗效确切、可重复性等优势，对于无法进行手术的患者或者需要控制症状的患者是治疗的一种选择。

4.靶向治疗：是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点的治疗方式（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段）。可设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。

但靶向治疗也存在一些缺点。① 价格较高。但随着医保的不断纳入，近年靶向药的价格也在一路降低，让更多患者可以承受。② 耐药性。靶向药比较容易出现耐药的情况。耐药后，需要更换其他药物或者治疗方式。③ 不良反应。不同的靶向药，不良反应强弱不同。同一种靶向药，不同的患者吃，产生的不良反应强弱也可能不同。靶向药的不良反应包括皮疹、口腔溃疡、呕吐、腹泻，甚至是肺炎。如果靶向药对患者产生的不良反应太强，患者无法承受，这时候医生就要考虑减少用量，或者停药，换成另一种不良反应小的靶向药。

5.免疫治疗：免疫系统本来是有责任保护机体免受引起感染侵害，进行巡视，预防癌症。但拥有健康免疫系统的人仍然会患上癌症。

免疫系统并不总是将癌细胞识别为异物，有时由于癌细胞与正常细胞的差异不大，免疫系统不会将癌细胞视为外来细胞。有时其自身对抗癌症的能力受到限制。癌细胞本身可以释放出可以控制免疫系统的物质，免疫系统虽然能够识别癌细胞，但做出的反应却不足以破坏杀伤癌症细胞。

为了克服以上的问题，研究人员找到了帮助免疫系统识别癌细胞并增强其反应能力的方法，从而杀死了癌细胞。这就是免疫治疗，是调动自身免疫系统去攻击杀伤癌细胞。

免疫治疗肺癌缺点主要有两个。① 从有效率上来说，单药免疫治疗肺癌有效率还不高，它的有效率一般只有20%~30%，这个有效率比较低。因此留给科学家和医生的任务，就是怎么把免疫治疗的有效率进一步提高，需要进行联合免疫治疗。② 另外一个重要的缺点，是它的不良反应。尽管免疫治疗的不良反应非常小，但是毕竟还有一部分患者会出现严重不良反应，这些严重不良反应表现多种多样，它可以表现为间质性肺炎，也可以表现为胃肠炎，还可以表现为肝炎、肾炎，甚至出现甲状腺功能减低，也很常见。

肺癌的治疗方法和选择是多种多样的，在不同的时间节点需要进行治疗的分析以及选择，因此肺癌的治疗应该采用一种全程管理，综合治疗，多学科会诊的模式进行，个体化治疗方案的选择可以最大程度的让患者获益。