王中琳教授运用钩藤散治疗不寐验案举隅

蔡青杰，王中琳

钩藤散是传统中医名方，源于宋代许叔微《普济本事方》，原文谓其“治肝厥头晕，清头目”。由钩藤、陈皮、半夏、麦冬、茯苓、茯神、人参、菊花、防风、炙甘草、生石膏、生姜12味药物组成。本方常用于治疗多种疾病，如老年性痴呆[1]、高血压[2]、美尼尔氏综合征[3]、三叉神经痛[3]、急性脑梗死[4]、抑郁性头痛[5]等，临床疗效较好。现代研究表明，钩藤散具有降低舒张压、收缩压、血清总胆固醇、三酰甘油，增加高密度脂蛋白胆固醇的作用，对血压异常者有效，对正常者无影响，可保证机体维持生理状态的脂质水平[2]。王中琳教授熟读经典，善用经方，提出用钩藤散治疗以肝火上冲、痰湿中阻、郁热内扰为主要病机的失眠症，随证加减，常有良效。现举验案2则，以期拓展钩藤散的临床应用。

1 资 料

病例[1]，女，46岁，2018年3月7日初诊。主诉“眠差3年，加重半月”，症见：入睡困难，心烦易怒，难以自制，夜眠5～6 h，眠浅易醒，夜间时有心悸惊恐，醒后难复寐。平素郁郁寡欢，口苦口干，头胀痛昏沉，健忘，肢体麻木困重，纳呆，时有腹痛，胃脘胀闷感，大便质黏腻，1日1行，小便利。舌暗红苔黄腻，脉弦滑。辨证为肝火上炎、湿浊内蕴、热扰心神，以清心泻肝、除烦安神为治则，予钩藤散加减。处方：钩藤(后下)30 g，陈皮15 g，半夏9 g，麦冬15 g，茯苓15 g，茯神15 g，党参15 g，菊花15 g，防风15 g，炙甘草3 g，生石膏30 g，桔梗15 g，生牡蛎30 g，远志12 g。7剂，水煎早晚温服，日1剂。二诊：服上方7剂后，病人睡眠明显改善，夜眠6～7 h，头胀消失，偶有多梦早醒，醒后可复寐，心烦减轻，偶有心悸，纳可，二便调，舌暗红苔薄黄，脉弦紧。处方：前方加沙参30 g、白薇9 g。7剂，水煎早晚温服，日1剂。三诊：服上药7剂后，诸症悉减，嘱其以上方继服4剂，以巩固疗效。

病例[2]，男，33岁，2018年5月28日初诊。2年前因工作压力大出现失眠难寐，情绪紧张焦虑，自服“阿普唑仑片”助眠，效差。刻诊：入睡时好时差，夜间辗转反侧，烦躁不安，眠浅多梦，夜寐3～5 h，平素咳嗽痰多，右耳耳鸣，如蝉鸣声，体倦乏力，纳差，大便不成形，1日1行，小便可。舌质红苔薄黄，边有齿痕，脉弦数。辨证为肝阳上扰、脾虚湿蕴、心神失养，以平肝清热、燥湿化痰为治则，予钩藤散加减。处方：钩藤(后下)30 g，陈皮15 g，半夏9 g，麦冬15 g，茯苓15 g，茯神15 g，党参15 g，菊花15 g，防风15 g，炙甘草6 g，生石膏30 g，栀子9 g，合欢皮15 g。6剂，水煎早晚温服，日1剂。二诊：服用前方6剂，病人眠质较前改善，紧张焦虑感减轻，夜眠6 h左右，咳痰减少，仍时有耳鸣伴头晕，纳可，二便调，舌质红苔薄黄，边有齿痕，脉沉弦。处方：前方加苦参12 g、磁石30 g。7剂，水煎早晚温服，日1剂。三诊：服上药7剂后，睡眠恢复正常，情志舒畅，一如常人，继服7剂善后。

2 讨 论

不寐最早见于《黄帝内经》，称之为“不得卧”“目不瞑”， 从《难经》开始才有“不寐”之称。《灵枢·邪客》云：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”因此，不寐之病机在于阳盛阴衰、阴阳失交所致。《内经》有云：“心藏神”“肝藏魂”，《普济本事方》言：“平人肝不受邪，故卧则魂不归于肝，神静而不得寐”。心主神明，神安则寐成，若肝火上冲，魂不归肝，阳不入阴，扰乱心神则难寐。从脏腑生理而言，肝为刚脏，体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁，若肝失疏泄，气机郁滞，郁而化火，易致脾失健运。同时，脾脏运化失常，湿阻气机，也可影响肝失疏泄，导致“土壅木郁”之证[6]。

本研究列举的两案病机，皆属肝火扰心、湿阻气机、阴阳失衡。此两案病人眠浅易醒、心烦多虑、心悸惊恐、口干口苦、耳鸣头胀等症状均为肝火上扰、心神不宁而致。《临证指南医案·卷六·郁》记载：“悒郁动肝致病，久则延及脾胃中伤，不纳，不知味”[7]，可知肝病易传脾，故上两案病人出现咳嗽痰多、体倦乏力、肢体困重、纳呆腹胀、大便不调等肝脾不和、湿阻中焦气机之候。病例[1]病人平素郁郁寡欢，病例[2]病人压力过大，紧张焦虑，皆属情志病因，正如费伯雄所言“然七情之伤，虽分五脏而必归本于心”[8]，情志内伤首先影响心神，最易损伤心肝脾三脏，实为不寐病因之关键。王中琳教授认为，钩藤散之配伍恰合脏腑机能之性，方中重用钩藤为君，性味甘凉，正如《本草纲目》云：“钩藤，手、足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火，惊痫眩运，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火熄，则诸症自除”。钩藤与菊花、防风配伍可清热平肝，熄风定惊，且防风有升发之性，符合“火郁发之”的观点。“脾为生痰之源”，脾虚失运，痰浊内生，易阻滞气机，扰乱心神，故用半夏、茯苓、茯神、陈皮、生姜健脾安神，化痰止呕；石膏甘、辛，性寒，可清热泻火、除烦止渴，《名医别录》载：“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈热，解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀暴气喘息，咽热。”石膏与钩藤配伍可泻火除烦安神；麦冬、人参与清热泻火类药物相配伍养阴益气而不助热；炙甘草调和诸药，护胃安中。诸药并用，平肝熄风，清心安神，化痰益气，神机因而恢复，阴阳自得平衡，故寐可安。病例[1]加桔梗、生牡蛎、远志，《神农本草经》谓桔梗“主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气”，《名医别录》谓桔梗“得牡蛎、远志疗恚怒。”桔梗配伍生牡蛎、远志调燮阴阳疗恚怒，治疗心神不安、惊悸恚怒[9]；二诊加沙参、白薇，《本经》言沙参“味苦、微寒。主血积惊气，除寒热，补中，益肺气。久服利人。”取其补中除惊之意。陶弘景云，白薇：“疗惊邪，风狂，庢病”。用以除惊止烦，治疗狂惑邪气。案二加栀子、合欢皮，《本经》谓合欢皮“主安五脏，利心志，令人欢乐无忧”，栀子，味苦，性寒，善清三焦火热，与合欢皮相用，泻火除烦，宣振情志；二诊加苦参、磁石，《名医别录》记载苦参，“养肝胆气，安五脏，定志益精，利九窍，除伏热……”，同磁石相配伍以达清热养正，安神定志之效。

综上所述，本方药味虽多，但配伍严谨，组合有度，主次分明。钩藤散化裁治疗不寐，以肝火上冲、郁热扰心为病机要点，临床多表现为入睡困难，眠浅多梦，心悸，口苦，头晕耳鸣，脘腹胀满，精神不振或急躁心烦，大便不调等症状。此外，王中琳教授认为，对于不寐的治疗应充分重视情志因素，切不可泛泛安眠，所谓七情调畅，肝气得疏，则神安寐成。