海洛因依赖伴不稳定型心绞痛1例

石娟

（华佑医疗集团武汉华佑医院，武汉 430000）

心血管系统疾病是中老年很常见的一类疾病。由于海洛因依赖复吸率极高，是慢性复发性脑病，随着时间的推移，这类疾病在海洛因依赖群体中也会很常见。由于海洛因的独特止痛效果，患者在戒毒期间出现突发情况，可能会给我们对病情的观察带来一定难度，值得临床高度注意。不稳定型心绞痛（UA）是心内科常见的急诊之一，介于慢性稳定型心绞痛与急性心肌梗死（AMI）之间，其临床表现为晕厥、心前区疼痛以及虚弱等[1]，若处理及时会向好的方面转化，若处理不及时，不正确，会发展为急性心肌梗死而危及生命。而海洛因过度使用可以引起一系列的药物反应，例如呼吸抑制、心率减慢、针尖样瞳孔以及尿量减少等，也是诱发UA的因素之一[2]。我院近来收治1例长期滥用海洛因戒毒期间伴急性不稳定型心绞痛（UA）患者，现将本例患者病情的发生发展、临床特点、处理及随访情况予以介绍，供同道参考。

1 病例介绍

患者陈某，男，59岁，因“反复滥用海洛因28年余”于2019年7月12日入院。患者于1991年4月首次因朋友影响以烫吸方式使用海洛因，滥用数次后成瘾，后用量逐渐加大，为追求快感改用静脉注射等方式使用，最大日均使用量：静脉注射海洛因3.0g。曾反复多次戒断，最长操守半年，否认合并其他毒品滥用情况。入院前海洛因日均用毒量：2.0g（500元/g），分2次静脉注射，末次使用时间：2019年7月11日10：00，静脉注射海洛因1.5g。后被民警巡查时查获，尿检阳性，门诊以“海洛因依赖综合征”收入我院。入院时患者无戒断不适。患者近期饮食、睡眠尚可，小便正常，大便干结。体力稍下降、体重无明显减轻。既往史：2009年在武汉市中心医院诊断有“高血压”，最高可达220/160mmHg，入院前不规律服用降压药物治疗（具体种类不详），未监测血压；2009年检查出“颈椎病”，未行治疗；2011年检查出“支气管哮喘”，自诉间断治疗，具体情况不详。余无特殊病史，目前自备盐酸曲美他嗪片20mg，2次/d，口服；阿司匹林肠溶片 0.1g，1次/d，口服；苯磺酸氨氯地平片 5mg，1次/d，口服。个人史：抽烟30年，20支/d，平素偶尔饮酒；家族史无特殊。门诊资料：2019-07-11日在武汉市红十字会医院检查胸部平片结果显示左上肺可疑钙化灶，心影增大；腹部平片未见明显异常；肝胆脾肾超声示双肾小结石。查体：体温：36.9℃，脉搏：80次/min，呼吸：20次/min，血压：138/88mmHg，神志清楚，营养中等，全身皮肤及巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率：80次/min，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛。四肢皮肤可见陈旧性穿刺针痕，周围无红肿、破溃等，双下肢无浮肿。入院尿毒品（三项）：尿吗啡检测：阳性；尿甲基苯丙胺检测：阴性；尿氯胺酮检测：阴性；血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱检查无明显异常；心电图示：窦性心律、正常范围心电图。入院诊断：（1）海洛因依赖综合征；（2）高血压病3级，很高危；（3）陈旧性肺结核；（4）支气管哮喘；（5）肾结石；（6）颈椎病。

2 住院诊疗经过

患者入院后第1日给予美沙酮30mg，2次/d，口服，及凯尔丁、罗通定等辅助用药，后行美沙酮替代递减疗法控制戒断症状，硝苯地平缓释片、马来酸依那普利片降压等对症治疗，结合物理治疗促进脑功能康复，辅以心理疏导及工娱治疗。患者脱毒治疗比较平稳，未见明显戒断症状。服用降压药物过程中监测血压波动在：168～198/100～128mmHg，后改用盐酸贝那普利片、苯磺酸氨氯地平片治疗。

患者住院第12天美沙酮替减已结束。患者住院第14天，监测血压：145/88mmHg，诉肌肉酸痛、忽冷忽热等不适症状，予以美沙酮5ml对症处理后好转。当天22：30，患者忽然出现胸闷、心悸，无明显头晕、恶心、呼吸急促等不适。急查心电图示：（1）窦性心律；（2）左心室肥大；（3）心肌缺血；（4）室性期前收缩（偶发）。立即给予吸氧，速效救心丸5丸舌下含服，约15分钟后患者胸闷、心悸症状明显好转。嘱卧床休息，继续给予降压、抗凝等对症治疗。

患者住院第37天，于夜间休息时无明显诱因再次出现心前区持续性疼痛，活动后明显，伴头晕、恶心、大汗、呼吸急促。查体：急性病容，呼吸急促，R：26次/min，BP：87/56mmHg，P：52次/min，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常，双下肢未见浮肿。立即给予吸氧，心电监护，速效救心丸10丸舌下含服，查心电图示：（1）窦性心动过速；（2）急性下壁心肌梗死，疼痛无明显缓解，心率降至35次/min。急拨打120送至协和东西湖人民医院心内科住院治疗，经冠状动脉造影检查后诊断：（1）冠心病：不稳定型心绞痛、三支血管病变（最严重堵塞60%以上）、心功能不全、心功能3级；（2）高血压病3级：很高危。患者未行心脏搭桥手术，经内科对症治疗病情稳定后办理出院。出院后患者仍继续使用海洛因，近期因心肌梗死发作在武汉市亚洲心脏病医院ICU抢救治疗。

3 讨论

本病例患者，男，59岁，反复滥用海洛因已28年，因海洛因依赖综合征住院强制戒毒治疗。既往有高血压病史。住院用美沙酮替代递减进行脱毒治疗，治疗过程比较平稳，但在住院第14天和第37天出现两次心绞痛发作，表现为胸闷，心悸，心前区疼痛发作。第一次发作时急查心电图示：左心室肥大，心肌缺血，室性期前收缩（偶发），立即给予吸氧，速效救心丸5丸舌下含服，15分钟后症状缓解。第二次于住院第37天，患者夜间休息时无诱因再次出现心前区持续性疼痛，活动后明显，伴头晕、恶心、大汗、呼吸急促；查体：R：26次/min，BP：87/56mmHg，P：52次/min；心电图示：急性下壁心肌梗死，给氧，救心丸10丸舌下含服疼痛无缓解，心率降至35次/min。急送当地综合医院心内科治疗。后经冠状动脉造影诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，三根血管病变（最严重堵塞60%以上）。从患者上述两次心绞痛发作情况看，第二次心绞痛发作较第一次严重，结合冠状动脉造影，根据ICD-10诊断标准，可确定该患者为不稳定型心绞痛的诊断。

海洛因可以引起机体内各项炎症因子增高，可以引起急性冠脉综合征。其病理基础是冠状动脉粥样硬化，在此基础上可发生斑块脱落，堵塞，受各种因素影响还会产生痉挛，炎症等导致冠状动脉出现狭窄，引起心肌缺血，使用硝酸甘油可使症状缓解[3]。UA不同于稳定型心绞痛，后者每次发作的部位、症状、性质以及引起心绞痛的原因都是稳定的。而UA每次的症状是一个进行性加重或者是变化的，不是稳定在一种状态下。如本例第二次心绞痛发作比第一次明显加重，并伴有血压下降，心率减慢。急性冠脉综合征包括AMI及UA，是心内科的急诊。引起不稳定加重的原因是冠状动脉内斑块不稳定。随着血管内炎症反应增加，冠状动脉粥样硬化程度也随之增加，致使患者心肌供血进一步减少，心肌缺血的症状愈发严重。因此，及时并且准确的控制患者心肌的缺血，是治疗UA的关键。若未及时正确处理，会发展成急性心肌梗死。

UA的处理原则[4]：稳定斑块，控制缺血，抗栓治疗。UA一旦确诊，必须积极进行有效的处理。一般处理：卧床休息，给氧，给予少量的镇静剂抗焦虑治疗，使用心电监护，血氧饱和度95%以上，控制低血压、心力衰竭和心律失常，处理相关疾病如感染、发热、贫血等。药物治疗中抗心肌缺血药、硝酸酯类、β受体拮抗剂、抗血小板治疗，无禁忌证应尽早使用阿司匹林、抗凝和调脂治疗。

目前戒毒科临床主要有合成毒品和传统毒品住院患者。针对传统毒品患者，因阿片类物质具有止痛作用，当出现心绞痛时，需细致观察，防止因为阿片类物质止痛作用掩盖心绞痛症状而造成误诊[5]。对这类的患者，在脱毒期间美沙酮替代递减的量要足，减量要慢，防止减量过快出现严重戒断症状而诱发UA。本例在入院后第14天，第37天出现心绞痛，此时美沙酮替代递减急性脱毒已基本结束，故发生心绞痛能及时发现，以前在吸食海洛因期间是否有心绞痛发生过，值得临床加以注意。