流程化护理模式在肿瘤日间病房中的应用

黄 娟，陈 莹，李瑜芬

(桂林医学院附属医院肿瘤内科，广西 桂林 541001)

国际癌症研究机构(IARC)发布的2018年《全球癌症报告》指出，中国癌症发病率，死亡率全球第一，且肿瘤发病率呈上升趋势[1]。肿瘤发病率日益趋高，但患者床位难约、入院流程繁琐等医疗资源供不应求的现象不少见，给肿瘤化疗患者带来了较大困扰和不便。为提高医疗资源效率，“白天进行化疗，晚上回家静养”这种高效、快捷、总费用低的“肿瘤日间病房”医疗服务模式应运而生。但也由于日间病房存在住院时间短、床位周转快等特点，医护人员难以做到对每位患者充分熟悉，患者也难以像常规住院时能随时了解自身病情变化和治疗方案，这就带来了医疗安全隐患，既影响患者康复，也影响医患关系。而传统护理模式的实施，主要以按照医嘱对患者进行干预、观察、向医生反馈为主，显然，在日间病房中，传统的护理模式已不能完全满足保证患者安全和提高患者满意度要求。流程化护理模式相对于传统护理模式，其以患者为中心，更有预见性，工作流程更加详细、规范，故本研究将流程化护理模式应用于肿瘤日间病房中，并取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2017年1～6月本院肿瘤内科日间病房收治的986 例肿瘤患者。其中男598例(60.6%)，女388例(39.4%)，平均年龄(56.3±6.2)岁。患者纳入标准：年龄在 20～70岁的患者，身体状况较好且伴发基础疾病较少，患者体力状况评分 KPS >80分。所需要的治疗方案相对简单且预期毒副反应较少的患者。

1.2 方法

1.2.1 成立日间病房流程化护理小组[2]小组成员由1名组长，1名接诊护士，2名责任护士，1名健康教育护士组成，并在小组内、小组间定期进行肿瘤化疗相关专业知识、常用药物、用药办法、用药禁忌、常见药物不良反应、常见突发情况等方面的学习、交流和培训。让护理小组成员熟悉掌握肿瘤日间病房护理要点。

1.2.2 院前准备 (1)床位安排及护理人员安排：根据患者的化疗方案、首次化疗时间与化疗周期，制作化疗日历表，以此了解每日化疗人数及治疗、护理重点。提前2 d与主管医生确认每日实际化疗人数及方案，预估的工作量及治疗高峰时段，预见性排班。根据化疗方案与输液时间错时安排床位。每日床位错时重复利用，每日收治更多的患者，提高运行效率。(2)患者准备：患者按医嘱复查血常规等并将检查结果入院时交予主管医师。健康教育护士通知患者入院时，给患者及家属的提醒与指导，减轻焦虑，如留置PICC管，患者应穿着宽松衣袖，输注奥沙利铂的患者需备好保暖物品等。

1.2.3 入院接待 根据日间患者准入标准，由主管医师开具住院单。患者按预约时间办理入院缴费手续后，到肿瘤日间病房，接诊护士热情、主动地与患者沟通，全面评估患者病情、用药史及心理状况。接待结束后通知主管医生评估患者病情并开具医嘱，同时将患者转交责任护士。

1.2.4 治疗 (1)非静脉治疗患者：①口服化疗、靶向等药物患者：由责任护士给患者发放口服的化疗、靶向药物，交代口服注意事项，做好不良反应的预防及处理。②皮下注射或肌肉注射化疗、靶向等药物的患者：责任护士严格查对执行医嘱，注射完毕嘱患者在院休息30 min以上。(2)静脉治疗患者：①严格落实身份识别：为患者办理入院登记后，由责任护士给患者左手佩戴腕带并安排相对固定座椅，当日做治疗的患者就座后原则上不更换位置，避免因患者随意变动位置造成身份识别错误。严格落实腕带及PDA查对，告知患者配合医务人员查对的重要性以及查对失误可能造成的严重危害，让患者主动配合护士落实查对。②做好静脉管理：输液前对患者进行评估。2016年美国输液治疗实践标准指南中表明，化疗患者，如无禁忌且经济条件允许情况下尽量安置PICC管，按照PICC管护理常规进行护理，加强观察，如出现局部红肿热痛、植管侧肢体肿胀等可疑感染、血栓形成及其他并发症时应及时干预，避免造成严重不良后果。对经PICC管治疗的患者，应加强沟通，提前告知留置PICC管道期间可能出现的并发症，如静脉炎、血栓、堵塞等，强调置管期间需要配合的观察要点及锻炼方法，提高患者意识，认识自护的重要性。外周静脉穿刺治疗的患者，合理选择静脉，输液过程中加强巡视、观察，化疗结束后做好冲管，避免药物残留局部，化疗期间每日更换留置针，减少静脉炎及外渗率。如发生外渗启动《化疗外渗应急预案》，及时处理，将患者损害降低到最小。③化疗毒副作用护理：根据肿瘤化疗患者护理常规预防及处理。对于特殊药物的不良反应，如伊立替康可导致迟发性腹泻，化疗前予阿托品皮下注射，输液时做好宣教与观察；紫杉醇可导致过敏反应，输液前预处理，输液时心电监护，提前15 min床边守候，备好抢救用物；奥沙利铂可导致神经毒性，输液时做好保暖措施，输液后1周禁冷，对于已出现肢端麻木患者做好居家护理，穿宽松棉质鞋，泡脚前用水温计试温，避免烫伤。④症状护理：恶心、呕吐护理，化疗前收集和评估患者恶心呕吐高危因素、拟施行化疗方案致吐风险、既往和现存疾病情况[3]。医师根据患者的高危因素、化疗方案致吐风险以及患者既往和现存疾病情况制定个体化的止吐方案；疼痛护理，准确评估患者疼痛情况，根据医嘱采取物理及药物方法，遵循癌痛三阶梯给药原则， 关注患者心理状态，纠正错误认识，提高患者生活质量。⑤心理疏导，日间病房患者多数已处于接受期，这个时期的患者会表现出乐观的心理状态， 内心却极度脆弱，十分容易受刺激。护士应加强对患者及家属的健康教育，维护患者的自尊、尊重患者的隐私，增强患者对治疗的信心。

1.2.5 出院宣教 由健康教育护士协助患者办理出院手续、评估患者健康教育知识的掌握情况及强调出院后的注意事项。①复诊患者要强调按时复诊的重要性，注意休息及适当锻炼，保持良好心态，适当恢复社会职能有助于身心康复。②治疗患者要遵医嘱服用出院带药及按时复查，并将复查结果微信发送给主管医生。同时注意健康饮食及充足睡眠，如有不适及时与主管医生联系。③留置PICC管或者输液港的患者应按时维护，告知患者最适合护理的地点及时间。④疼痛患者告知其开具止痛药物的最优途径，避免疼痛控制不佳，影响生活质量。

1.2.6 随访指导 出院随访是肿瘤日间病房患者护理工作的延伸，出院后第 3、7 天由健康教育护士电话访视并及时指导患者。另外，健康教育护士在患者出院后第 7 天采用医院自制“出院患者护理满意度调查表”进行问卷调查，内容包括流程化护理模式中服务态度、院前指导、病情观察、随访指导等4个条目，0分表示不满意，1分基本满意，2分满意。

2 结果

2.1 治疗的情况

986例患者均于入院当天或第2天出院。院内治疗期间发生护患沟通纠纷1例(1‰)，后经科室护长协调解决；身份识别错误造成口服药发放错误1例(1‰)，及时发现并未造成不良后果；外周化疗静脉炎5例(5‰)，使用多磺酸黏多糖涂擦后好转。

2.2 护理服务满意度情况

患者对护士的服务态度非常满意率为(95.40%)，院前指导非常满意率为(97.30%)，病情观察非常满意率为(97.00%)，随访指导非常满意率为(97.50%)。

3 讨论

肿瘤日间病房缩短了患者住院等候时间，使更多患者得到及时治疗；降低了医疗费用，减轻了家庭经济负担和陪护负担。但如前述，传统的护理模式已无法满足肿瘤日间病房医疗安全及护理质量需求。流程化护理模式是以患者为中心，以促进患者及时恢复为目的的护理理念，该护理模式可提高护理活动的组织性、计划性、系统性和实践性，将传统的被动护理模式发展为动态的、系统的、持续的和有预见性的主动护理模式[4]。李学琴等[5]报道，流程化护理工作可有效地避免各环节护理隐患。本研究对肿瘤日间病房患者实施流程化护理模式，根据化疗日历预约接诊护士为患者提供流程化护理指导，评估不同文化层次患者对病情了解情况，主动告知日间病房化疗相关知识及流程，提高患者认知；治疗前责任护士再次查对患者相关信息并系统地宣教相关疾病知识，同时给予个性化的心理辅导，使患者以良好积极的心态面对化疗，提高了患者依从性；化疗过程中密切观察患者病情变化，根据患者个体评估结果，针对性进行预防护理，同时指导患者预防不良反应和并发症的发生，从而将不良反应和并发症的发生可能性降低，促进患者得到良好恢复。另外，定期随访指导确保患者院外顺利康复。研究结果显示，实施流程化护理模式后，所有化疗患者48 h内如期出院，随访院外患者均顺利好转，问卷调查满意度高，说明该模式可有效保障日间病房化疗的护理质量与安全，提升患者满意度，值得推广应用。