超声特征、病理分型等对乳腺恶性肿瘤超声BI-RADS分类评估的影响

戴超超 颜红菊 张丽 朱罗茜 包凌云

我国乳腺癌发病率在所有女性恶性肿瘤中居首位，且发病年龄趋于年轻化。超声检查是中国女性乳腺癌筛查的首选方式，能及时发现病灶并评估其恶性风险。其中超声乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类可为临床医生提供有效的诊断信息，提高乳腺超声检查的客观性。本文就乳腺恶性肿瘤超声BI-RADS分类评估中的影响因素作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院2015年1月至2018年6月经手术病理检查证实为乳腺癌的672例患者（共684个病灶）的临床资料；所有病灶BI-RADS分类在3类及以上，BI-RADS 3～4A类 130个，BI-RADS 4B～5类 554个。其中年龄＜40岁106例（共106个病灶）、40～59岁351例（共355个病灶）、≥60岁215例（共223个病灶）；超声特征为肿块型531例（共537个病灶）、非肿块型122例（共123个病灶）、两者兼有24例（共24个病灶）；病理分型为浸润性导管癌（IDC）508例（共512个病灶）、导管原位癌（DCIS）92例（共93个病灶）、其他79例（共79个病灶）；分子分型为Luminal型523例（共532个病灶）、人表皮生长因子受体-2（HER2）过表达型57例（共57个病灶）、三阴性型95例（共95个病灶）。排除既往有乳腺恶性肿瘤手术史、病理学诊断结果考虑BI-RADS 6类、超声检查无明确典型病灶或仅显示扩张导管而考虑BI-RADS 0类的患者。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者知情同意。

1.2 超声检查 所有患者行自动乳腺容积超声检查及常规手持超声检查[1]。自动乳腺容积超声采用西门子Siemens Acuson S2000，三维选用14L5BV探头，频率5～14 MHz，对双侧乳腺进行正中位、外侧位和内侧位基本扫查，必要时加行上位或下位扫查，结束后系统传输数据至影像数据处理系统，获取相应的乳腺横切面、矢状面及三维重建后的冠状面图像。常规手持超声采用同超声仪器18L6HD线阵探头，中心频率11 MHz。所有图像的采集及读片由10年以上工作经验的超声医生完成，并对病灶进行BI-RADS分类。

1.3 评估标准 （1）超声特征：肿块型病变是指局部回声与周围存在差异，且2个垂直切面上均可显示占位效应，主要观察形态（规则、不规则）、边缘（光整、模糊、成角、微分叶、毛刺）、内部回声（低回声、等回声、高回声、囊实混合回声）以及钙化情况。非肿块型病变的超声特征主要分为4类[2]：①不具备占位效应的低回声区；②散在或簇状分布的微钙化；③导管病变；④周围腺体结构扭曲。常规手持超声主要观察横断面和纵断面病灶的超声特征，包括肿块型、非肿块型特征。自动乳腺容积超声主要观察冠状面的超声特征，部分非肿块型病变以“汇聚征”为表现，更易于分析。（2）分子亚型[3]：①Luminal A 型为雌激素受体（ER）（+）和（或）孕激素受体（PR）（+），HER2（-）；②Luminal B 型为 ER（+）和（或）PR（+），HER2（+）；③HER2过表达型为 ER（-）、PR（-）、HER2（+）；④三阴性型为 ER（-）、PR（-）、HER2（-）。由于部分患者未行荧光原位杂交技术检测，无明确的HER2结果，故本研究将分子亚型分为Luminal型、HER2 过表达型、三阴性型。（3）BI-RADS 分类[4]：3～4A类考虑为良性病变，4B～5类考虑为恶性病变。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄对乳腺恶性肿瘤BI-RADS分类的影响 ≥60岁患者病灶为BI-RADS 3～4A类31个、4B～5类192个，超声诊断符合率86.10%（192/223）；40～59岁患者病灶为BI-RADS 3～4A类62个、4B～5类293个，超声诊断符合率82.54%（293/355）；＜40岁患者病灶为BI-RADS 3～4A类37个、4B～5类69个，超声诊断符合率65.09%（69/106）。不同年龄患者的病灶超声诊断符合率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 超声特征对乳腺恶性肿瘤BI-RADS分类的影响 肿块型患者病灶为BI-RADS 3～4A类82个、4B～5类455个，超声诊断符合率84.73%（455/537）；非肿块型患者病灶为BI-RADS 3～4A类48个、4B～5类75个，超声诊断符合率60.98%（75/123）；两者兼有患者病灶为BI-RADS 3～4A类0个、4B～5类24个，超声诊断符合率100.00%（24/24）。不同超声特征患者的病灶超声诊断符合率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 病理分型对乳腺恶性肿瘤BI-RADS分类的影响 IDC患者病灶为BI-RADS 3～4A类60个、4B～5类452个，超声诊断符合率 88.28%（452/512）；DCIS患者病灶为BI-RADS 3～4A类40个、4B～5类53个，超声诊断符合率56.99%（53/93）；其他病理类型患者病灶为BI-RADS 3～4A类30个、4B～5类49个，超声诊断符合率62.02%（49/79）。不同病理分型患者的病灶超声诊断符合率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 分子分型对乳腺恶性肿瘤BI-RADS分类的影响 Luminal型患者病灶为BI-RADS 3～4A类108个、4B～5类424个，超声诊断符合率 79.70%（424/532）；HER2过表达型患者病灶为BI-RADS 3～4A类4个、4B～5类53个，超声诊断符合率92.98%（53/57）；三阴性型患者病灶为BI-RADS 3～4A类18个、4B～5类77个，超声诊断符合率81.05%（77/95）。不同分子分型患者的病灶超声诊断符合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

超声对乳腺实体肿瘤的诊断准确度高，而且操作简单、无辐射、价格低廉、患者易接受，目前已广泛用于乳腺疾病筛查、诊断、随访等。BI-RADS由美国放射学会制定，是乳腺影像学检查的重要指南。

本研究发现，年龄、超声特征、病理分型对乳腺恶性肿瘤BI-RADS分类有一定的影响。年龄是影响乳腺超声BI-RADS分类诊断符合率的一个重要因素。女性乳腺组织构成会随着生理年龄增长而变化，同时受到激素水平、月经周期、BMI等因素影响；而不同乳腺背景会影响超声医生对病灶的检出及判读[5]。40岁以下并非乳腺癌的好发年龄段，超声医生对乳腺病灶的判读存在主观性，可能会存在低估的情况。本研究结果发现，40岁以下患者的病灶超声诊断符合率仅65.09%，明显低于40岁以上患者。因此，低龄患者的乳腺病灶BI-RADS分类可能被低估。在临床工作中应该完全参照BI-RADS分类指南评估乳腺病灶，不应考虑年龄因素。肿块型病变因其存在占位效应，较易识别，漏诊率低。本研究发现肿块型患者的病变超声诊断符合率高达84.73%。非肿块型病变不具备占位效应，缺乏典型的肿块特征，易误诊、漏诊，病灶风险被低估。本研究结果显示，非肿块型患者的病变超声诊断符合率仅60.98%，明显低于肿块型，这可能与诊断医生对非肿块型病变的认识和了解程度有关。超声自动乳腺全容积成像能得到多角度、多切面的视觉信息，特别是以微钙化、“汇聚征”为表现的病变，明显提高非肿块型病变的检出率[6]。DCIS的组织学分类包括低、中、高级，有些病灶同时存在2种及以上级别的病变，它的病理特点决定了超声图像的多样性，导致超声的灵敏度及特异度降低。有文献报道超声对DCIS的检出率约70%～80%，其中非肿块型病变占44%～61%[7]。本研究结果显示，DCIS中的非肿块型病变占74.42%，超声诊断符合率仅56.99%，而上文已阐述非肿块型病变会降低诊断的符合率。因此，DCIS因非肿块型病变占比较高，同样会被低估。所以，了解非肿块型病变对DCIS的诊断与治疗具有重要意义。

乳腺癌分子分型与超声特征有一定的相关性。张一丹等[8]研究发现，不同分子分型乳腺癌在自动乳腺容积超声冠状面上显示的边界、微钙化及间接征象差异均有统计学意义。在本研究中，HER2过表达型以肿块型为主，微钙化占比高，自动乳腺容积超声对微钙化的显示优于常规手持超声，因此超声诊断符合率高于其他两型。三阴性型有相对清晰的边缘，超声医生会低估恶性的风险。本研究中Luminal型占比高，但因HER2资料信息不完整，Luminal A、B未进行分组分析。Luminal型、HER2过表达型、三阴性型等3个分子分型患者病灶的超声BI-RADS分类诊断符合率比较，差异无统计学意义。

综上所述，年龄、超声特征、病理分型对乳腺恶性肿瘤BI-RADS分类有一定的影响，特别是低龄、超声特征为非肿块型、病理分型为DCIS的患者BI-RADS分类可能被低估。目前，乳腺癌发病率逐年升高，呈年轻化趋势。超声医生应对病灶进行多切面观察，累积更多乳腺超声诊断经验，作出准确的判断。