小儿腹型过敏性紫癜误诊为外科急腹症16例临床分析

陈广源

河南西平县人民医院儿科 西平 463900

腹型过敏性紫癜(腹型紫癜)又称Henoch紫癜，是一种常见的毛细血管变态反应性疾病[1]。因肠管浆膜下以及腹膜的广泛出血而引起剧烈的阵发性腹部绞痛，位置常不固定，多在脐周围及下腹部，亦可是全腹疼痛，伴有恶心呕吐，常有腹泻，偶有血便。儿童及青少年多见，极易误诊为外科急腹症而贻误治疗[2]。2015-12—2018-01间，我院共收治16例以腹痛等胃肠道症状为首发或突出表现的腹型紫癜患儿，均曾被误诊为外科急腹症。现对患儿的临床资料进行回顾性分析，旨在为提升诊断和鉴别诊断率、降低误诊率等提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组16例患儿中，男9例，女7例；年龄3～12周岁，平均7.89周岁。病程6～20 d，平均12.60 d。发病季节：春季7例，夏季2例，秋季3例，冬季4例。伴有上呼吸道感染4例，幽门螺杆菌感染3例。既往有食物及花粉过敏史3例、药物过敏史2例，腹部症状先于紫癜出现，其间隔时间为2～8 d。

1.2方法收集16例以腹痛等胃肠道症状为首发或突出表现、曾被误诊为外科急腹症的腹型紫癜患儿的临床资料，进行回顾性分析。

2 结果

2.1临床特点16例患儿均以腹痛为主诉，腹痛位置不固定，其中12例位于脐周围、4例在两侧下腹部，均为阵发性绞痛。所有患儿均伴有恶心呕吐。伴有腹胀6例，腹泻5例，黑便3例，呕血2例，体温升高2例。查体无固定压痛点，无肌紧张或反跳痛。10例有食物、花粉及药物过敏史。

2.2辅助检查外周血白细胞及中性粒细胞计数增高5例。大便隐血试验阳性4例，大便常规见白细胞1例。腹部彩超示局部肠壁增厚4例，腹腔少量积液5例，肠系膜淋巴结肿大5例。

2.3误诊疾病及诊治经过误诊为急性阑尾炎7例，其中1例行腹腔镜探查发现阑尾炎症不明显，肠管浆膜下以及腹膜的广泛出血点而明确诊断。6例于入院第2～4天出现便血，第5～8天先后出现双下肢及(或)耳部及其附近等部位紫癜皮疹后明确诊断。误诊为肠套叠的4例患儿均行钡剂灌肠检查予以排除。于2～3 d后出现双下肢皮疹遂明确诊断。急性肠梗阻3例、急性腹膜炎原因待查2例患儿均在对症处理及病情观察期间因发现皮下紫癜、瘀点、瘀斑明确诊断。15例患儿确诊后经禁食及西咪替丁、抗组胺类药物、解痉剂、维生素C、维生素E、葡萄糖酸钙、抗生素、质子泵抑制剂、糖皮质激素等药物治疗后痊愈出院。1例在治疗过程中因并发肠穿孔，经手术治疗后痊愈出院。

3 讨论

3.1腹型紫癜特点腹痛症状严重，反复发作，腹痛多表现为脐周阵发性绞痛，伴有恶心、呕吐或黑便，易误诊为急性阑尾炎、肠套叠、肠梗阻等外科急腹症；但无固定压痛点及反跳痛。症状体征分离是腹型紫癜的重要特征[3]。患儿往往有感染、食物、花粉、药物等过敏史。在腹型紫癜的诊断过程中，以紫癜为首发症状者较易诊断；但以腹痛为首发症状，皮疹未出现之前易误诊，甚至被诊断为外科急腹症而行不必要的手术治疗。

3.2腹型紫癜误诊的原因我们通过对本组16例患儿临床资料的分析，认为腹型紫癜误诊为外科急腹症的主要原因是：(1)患儿主要表现为腹痛伴有恶心呕吐、黑便及腹部压痛，而未出现典型的皮疹。首诊医生往往以腹痛为切入点而忽视了腹型紫癜症状重、体征轻的特点。(2)腹型紫癜患儿多有感染、食物、花粉、药物等过敏史。询问病史不详细，未发现腹型紫癜的诱发因素，故提高了腹型紫癜的误诊率。(3)对临床表现及辅助检查结果未进行全面认真分析。查体不够仔细，有时腹痛同时存在皮肤紫癜、瘀点、瘀斑，但只注重对腹部进行全面的体格检查而未发现皮肤的紫癜、瘀点、瘀斑。(4)腹型紫癜目前尚无特异性检查，亦增加了临床的误诊率。

3.3腹型紫癜的诊治体会(1)首诊医师应具有正确的临床思维，对于原因不明的腹痛、血便，尤其是症状与体征不相符，腹部压痛点不固定，又无反跳痛和肌紧张及不能合理解释腹痛原因的患儿，即使未出现皮肤的紫癜、瘀点、瘀斑，一旦依据消化系统疾病治疗效果不佳时，不能满足于常见病及现有的诊断，均应高度怀疑腹型紫癜的可能。(2)可根据患儿的症状、体征，酌情采取超声、CT、胃镜及结肠镜、钡剂灌肠等检查。CT可以观察到病变肠壁增厚、黏膜水肿，部分患儿可显示不同程度的肠梗阻征象。胃镜及结肠镜可以见到胃、十二指肠及大肠广泛黏膜疹，部分融合、糜烂，形成形状不一的表浅溃疡。而超声、胃镜及结肠镜联合检查有助于腹型紫癜的早期诊断[4-6]。钡剂灌肠可直接排除肠套叠。(3)腹痛原因不明确的患儿，需严格掌握手术适应证。必要时和在病情的许可下，对于难以明确诊断的患儿，可优先应用腹腔镜探查，如果发现肠管浆膜下以及腹膜的广泛出血点或淤血斑及血性腹水等情况时，可以诊断为腹型紫癜，而终止下一步手术，从而避免开腹手术对患儿造成的伤害[7]。(4)有研究结果表明，腹型紫癜患儿体内免疫功能与氧化应激及炎性机制存在相关性，三者共同参与其的发生、发展[5]。进行与之相关的检查和治疗措施，对减少腹型紫癜的误诊、误治率和提高治疗效果具有积极意义。