宫腔Bakri球囊填塞治疗前置胎盘剖宫产产后出血疗效分析

刘一帆

河南西平县人民医院妇产科 西平 463900

前置胎盘系指妊娠28周以后胎盘下缘毗邻或覆盖子宫颈内口。是产科临床中导致产妇产前和产后出血最为常见的一种病因[1]。对于有反复阴道流血史、合并胎盘植入或其他相关高危因素的前置胎盘或低位胎盘孕妇，应考虑于妊娠36～38周终止妊娠。剖宫产是终止妊娠的主要方式[2]。当剖宫产时子宫切口无法避开前置胎盘，或胎儿娩出后胎盘不易剥离，或植入胎盘剥离后开放的血窦不易关闭等，均易导致不易控制的产后出血，严重危及产妇的生命安全[3]。除常规应用宫缩剂和按摩子宫外，临床上采用的止血方法有多种，如各种缝合止血技术、各种子宫血管缝扎及血管栓塞术，以及宫腔填塞术等[4]。本研究通过对2019-04—2020-04间在我科行宫腔Bakri球囊填塞治疗的37例前置胎盘剖宫产产后出血产妇的临床资料进行回顾性分析，以探讨宫腔Bakri球囊填塞治疗前置胎盘剖宫产产后出血的效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般方法本组37例产妇均依据病史、症状、体征腹部检查、阴道超声检查确诊为前置胎盘，并进行胎盘植入的风险评估，均符合前置胎盘剖宫产的指征[5]。年龄(27.34±4.27)岁。产次(2.14±0.26)次。初产妇14例，经产妇23例。孕周(39.14±2.67)周。前置胎盘24例，低置胎盘13例。所有产妇均未合并内、外科系统疾病，均经院伦理委员会审批，产妇及家属均签署知情同意书。

1.2方法剖宫产胎儿娩出后常规按摩子宫，缩宫素20 U加入晶体液500 mL静脉滴注。仔细检查胎盘情况，如系胎盘粘连或浅肌层植入，予以徒手剥离。子宫肌层注射卡前列素氨丁三醇素250μg。缝合部分子宫切口，以无齿环钳将Bakri球囊放置在子宫底部。将球囊的导管端牵出阴道口。由注水管开关阀处注入生理盐水300～400 mL，若引流管引流的血液量显著减少，可妥善固定导管，并连接引流袋，缝闭子宫切口[6-7]。若止血效果不明显，可采取子宫动脉缝扎术或子宫血管栓塞术。术后密切观察引流的血量、宫底高度、生命体征，以及血常规和凝血功能。填塞后24～48 h取出Bakri球囊，并常规给予抗感染和宫缩剂[8]。

1.3观察指标手术时间、剖宫产术中出血量、产后24 h出血量、止血效果[9](有效：子宫收缩变硬，出血量显著减少或完全停止，生命体征稳定在正常范围。无效：未达到上述标准)、总输血量，以及恶露持续时间。术后随访3～6个月，统计并发症(痛经、继发性贫血)。

2 结果

手术时间(63.16±11.27)min、剖宫产术中出血量(756.24±74.28)mL、产后24 h出血量(1013.36±212.56)mL、止血有效率为91.89%(34/37)、成功止血率为91.89%(34/37)。3例止血无效的产妇，2例经子宫动脉缝扎术成功止血，1例采用子宫血管栓塞术成功止血。总输血量(1.25±0.12)L。恶露持续时间(32.47±2.68)d。随访期间发生痛经和继发性贫血各1例(2.70%)，总发生率为5.41%，均经对症处理后恢复正常。

3 讨论

胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。由于妊娠中期发现的胎盘前置常因胎盘“移行”，而且移行速度大于后壁胎盘，故应强调在妊娠28周后诊断前置胎盘[5]。经阴道超声检查能更好显示子宫颈管的长度、胎盘附着的位置、胎盘边缘至(或超出)子宫颈内口的距离，以及覆盖在子宫颈内口的胎盘厚度。其准确性明显高于腹部超声检查，而且安全性好，是诊断前置胎盘最佳的检查方法。此外，依据临床表现、剖宫产史，以及彩色多普勒超声检查的结果，亦可对前置胎盘合并胎盘植入的风险进行准确的评估[10]。

前置胎盘是妊娠晚期大出血的主要原因之一，孕妇可发生失血性休克，为妊娠期的严重并发症。因此对于有反复阴道流血史、经超声检查确诊并存在胎盘植入风险或其他相关高危因素的孕妇，均宜在妊娠36～38周实施择期剖宫产以终止妊娠。由于前置胎盘剖宫产的风险较高，故术前需再次行超声检查以协助评估和制定手术方案；将风险及子宫切除的可能性详告家属并签署知情同意书；还需与麻醉科、检验科、输血科、新生儿科，以及ICU进行沟通、协调，以便发生产后大出血时共同救治。

胎儿娩出后发生大出血可立即行子宫下段止血带捆扎，同时应用宫缩剂使子宫收缩，然后徒手将胎盘剥离干净。对剥离面出血的止血措施有多种，如B-Lynch缝合术、子宫下段防波堤样缝合术、编制样缝合成形术等各种缝合止血技术，亦可采用宫腔纱条或球囊填塞术，同时可配合各种子宫血管缝扎及血管栓塞术[11-13]。术者应根据自身的经验和熟练程度予以选择。

我们对37例前置胎盘剖宫产产后出血产妇应用宫腔Bakri球囊填塞治疗，经回顾性分析，结果显示，手术时间(63.16±11.27)min、术中出血量(756.24±74.28)mL、产后24 h出血量(1013.36±212.56)mL、止血有效率为91.89%(34/37)、总输血量(1.25±0.12)L。3例止血无效的产妇，2例经子宫动脉缝扎术成功止血，1例采用子宫血管栓塞术成功止血。随访期间发生痛经和继发性贫血各1例，均经对症处理后恢复正常。充分表明了宫腔Bakri球囊填塞治疗前置胎盘剖宫产产后出血的良好效果。其原理为[14]：(1)Bakri球囊是由硅胶制成的椭圆形结构，可塑性强，注水后形状可随宫腔的形态改变而完全填塞宫腔。不但能紧密压迫胎盘剥离面，而且能刺激子宫肌层，促进子宫收缩。从而达到关闭胎盘剥离面血窦，达到良好止血的作用。(2)通过对胎盘剥离面的压迫和机械刺激，可加快子宫收缩，在机体自身凝血功能的作用下，形成血栓而发挥止血效果。(3)球囊的引流管可评估止血效果。球囊的良好弹性既可保证子宫的血运，又不会影响子宫正常的收缩。

由于前置胎盘剖宫产产后大出血和子宫切除的风险较高，建议：(1)需多学科协同对病情进行评估、制定手术方案和止血预案。(2)将风险及子宫切除的可能性详告家属并签署知情同意书。(3)前置胎盘剖宫产产后出血的止血措施有多种，术者应根据自身的经验和熟练程度予以选择。(4)为保证产妇的生命安全，在短时间内大出血而且经上述药物和手术止血无效时，应果断切除子宫。目前我科正在进行大样本量的多中心随机对照研究，进一步论证宫腔Bakri球囊填塞治疗前置胎盘剖宫产产后出血的效果。

综上所述，宫腔Bakri球囊填塞治疗前置胎盘剖宫产产后出血，方法简单易掌握，止血用时少、止血有效率高、产妇恢复快。但应严格掌握指征，必要时可配合各种子宫血管缝扎术及血管栓塞术。