儿童特发性椎间盘钙化症的研究进展

杨冬冬，曾 伟，刘荆陵

(中南大学湘雅医学院附属株洲医院骨科，湖南 株洲 412000)

儿童特发性椎间盘钙化症(pediatric idiopathic intervertebral Disc calcification，PIIVDC)，最早在1924年由Baron教授报道，它是指儿童的椎间盘内发生钙化现象，并产生的一系列症状和体征[1]，与中老年人因椎间盘发生变性所致的颈椎病性椎间盘钙化不同，PIIVDC属于一种原因不明的独立的自限性疾病，临床上易与肿瘤、结核等误诊，同时部分病人无明显症状，钙化灶小，影像学难于发现，加上临床工作者缺乏相应的认识容易导致误诊漏诊，故本文搜索国内外文献进行总结分析，将从流行病学、可能的病理机制、临床表现及诊断治疗等方面进行综述。

1 流行病学

PIIVDC总体发病率低，自报道以来，国内外文献累计报道约400例[1-3]，该病在欧美人中发病率较高，发病高峰多为5～12岁，男性多于女性，约8∶5[4-6]。约70%的病例发生在颈椎间盘，其次胸椎，最后为腰椎[4,7]。其中颈椎间盘中又以C6-7(约占50%)和C3-4节段最为常见[1,8]。髓核和纤维环均可钙化，但以髓核为主[6]。

2 病理机制

目前该病具体病因尚未明确，大多数人认为与代谢障碍、感染及创伤等多种因素相关，这些因素导致髓核的发育发生变化，从而引起椎间盘的钙化[9]。但是也有组织病理学研究显示，椎间盘钙化与炎症、恶性肿瘤或新生血管并没有显著相关性[1-3]。

2.1 代谢障碍

对于5～12岁的儿童，椎间盘的营养供应结构正从以微血管为基础的系统向成熟的渗透非血管系统转变，促使椎间盘处于一种特别脆弱的缺血坏死状态，当病毒诱导下的血管炎破坏了椎间盘和体内的血液供应时，常常会导致营养不良性钙化的发展[3]。有证据表明营养缺乏会导致椎间盘细胞代谢失衡，促使椎间盘突变，并引起疼痛等症状[8]。儿童椎间盘软骨板内的血管通道可能促进钙的吸收，而成人却不可以，这是因为在20～30岁的时候，供应椎间盘营养的血管会大部分消失，髓核开始通过椎体终板的渗透通道获得营养支持[1,4]。因此在成人中，钙化主要发生在纤维环，而儿童中则是髓核[10]。同时也有学者提出椎间盘钙化与使用过量的维生素D、钙代谢障碍或其它代谢疾病有关，他们指出维生素D过多症中存在纤维环钙化的现象，但是这并没有得到检验学证据支持[9]，因为多数人认为PIIVDC中主要是髓核钙化[10-11]。

2.2 感染

感染因素一直受到普遍关注，有研究认为椎体的感染和炎症刺激可能会导致PIIVDC的发生[12]。这其中的机制可能是小儿临近椎体的终板穿过血管为椎体提供营养，因此细菌可随血液流入椎间盘从而引起感染。根据文献报道，约15%患儿在发病前或者起病时存在呼吸道感染症状[11]，约有50%的病例伴有发热、白细胞计数增多，血沉加快等程度不等的感染征象[3]，同时，脑脊液中蛋白升高的现象也常有报道[7]。有研究者[13]通过指出在椎间盘中存在一种与多核异型巨细胞和多形性组织细胞相关的反应性成纤维细胞增生，以及在手术切除患者的C4-C5水平时，发现椎间盘钙化灶中有巨噬细胞和白细胞的炎症反应来佐证感染因素的存在，但是这并没有得到一致的认可。Gerlach等[7]对椎间盘病理检查，发现既没有新生血管的出现，也没有炎症反应性的改变。同时也存在无感染病史的病例，有些椎间盘钙化在感染症状出现前已经存在,因此对于感染因素作为发病机制还有待近一步证实。

2.3 创伤

该疾病的发生与不同程度的创伤有关。Lam等[3]指出，创伤可能是炎症反应的触发因素，常会导致髓核发生脱水改变，钙盐沉着，形成椎间盘钙化，多发生在外伤后24～48 h。在所有颈椎间盘钙化的患儿中，有创伤史者约占30%～40%，这可能与颈椎活动度大，易损伤等有关[14]。但是对于外伤这一因素也有人存有不同的意见，他们认为在外伤发生前就有钙化的存在，外伤只是导致患者出现疼痛等临床症状的因素之一[14]。

3 临床表现

PIIVDC主要表现为局部的症状和体征。该病起病急，约80%～90%的患者以颈痛、斜颈、僵硬及活动受限为主要表现，疼痛则主要由肌肉痉挛引起，可表现剧痛、间歇性疼痛或者完全无痛，少数病例有相应病变神经节段支配区的疼痛，20%的患者会出现硬膜外钙化引起的神经症状，但极少有脊髓压迫症状[6,9]。但也存在因钙化的椎间盘向前突出引起椎动脉供血不足造成耳鸣、头晕、构音障碍、共济失调以及钙盐和巨噬细胞介导的炎症反应刺激组织形成后咽部水肿导致吞咽困难等情况[4]，因此，对于有感觉障碍的患者可行MRA排除上述情况。

该病具有自愈性，95%的患者症状和体征多在几周或几月内自行消失[6]，钙化一般在3个月到2年内消失[13]。多数椎间盘钙化是在出现症状时发现，由于很多患者没有产生症状，其真实发病率可能要更高，Kouamo等[11]指出无症状者多集中在胸椎，而有症状者多集中在颈椎。

4 辅助检查

研究指出约50%的患者炎症指标异常，约90%的患者血沉升高，约33%的患者白细胞及CRP增高，血沉是最敏感的指标，但对疾病诊断无明显特异性[6]。诊断主要依靠X线、CT及MRI[15]。

X线对发现儿童椎间盘钙化影像，诊断PIIVDC具有重要价值。钙化灶可发生在一个或多个节段，钙化影像无规律，包括致密椭圆形、不规则形以及斑片状。对于典型的X线显示椭圆形钙化通常位于中间部分或整个椎间盘[9]。在病程的不同时期钙化灶可呈不同的形状，受累的椎间盘的椎体多呈扁平型[11]。椎间隙多正常，也可变窄。有时可观察到钙化的椎间盘突入椎管或向前突出，或合并后纵韧带钙化或骨化。

约38%的患者会出现髓核突出，并突向神经，从而对脊髓产生影响，因此CT对观察钙化突入椎管和鉴别后纵韧带骨化、肿瘤、颈椎病等有重要价值[8,15]。同时CT扫描可以显示椎体致密的钙化，同时还可以观察到髓核水肿和突出[9]，故而CT具有一定的意义。

MRI具有良好的神经结构可视化和避免辐射的优点[16]，可以排除神经根、脊髓和椎动脉的压迫。椎间盘脱水导致MRI的T2加权信号强度过低，被视作为椎间盘退变的典型影像学表现[17]。PIIVDC患者MRI检查中T1、T2加权像上有信号丢失，但在某些患者中，相邻椎体信号丢失但椎体高度正常，可能是因为椎体最初是完好的，而钙化是在逐渐进行的[17]。同时Liu等[13]认为受累椎间盘MRI信号强度的恢复可能直接影响患者的远期预后，为保守治疗的可行性提供进一步的支持。因此建议将MRI作为PIIVDC患者随访的常规检查。

5 诊断与鉴别诊断

对于儿童椎间盘钙化诊断可以归纳为如下特点：①儿童期发病。②椎体局部的疼痛和牵涉痛，伴有活动受限。③存在急慢性炎症现象。④影像学发现颈椎间盘钙化。⑤呈自限性。因此根据以上症状体征，结合影像学表现，明确诊断不难。影像学发现椎间盘钙化是诊断的主要依据，诊断的重点则在于与其它疾病如椎间盘感染或创伤、椎体结核、脓肿、不明原因的炎症或肿瘤以及齿状突加冠综合征(crowned dens syndrome)、颈椎后纵韧带骨化症、黄褐病等鉴别[8-9,11,15,17]。

6 治 疗

目前为止，还没有“金标准”的手术治疗指南，尤其对于钙化突入椎管，伴有脊髓压迫症状的患者。

6.1 保守治疗

由于儿童椎间盘钙化是一种自限性疾病，因此通常采用保守治疗是一种安全、有效的方式[11]。具体方法包括卧床休息、支具制动、牵引和非甾体类消炎镇痛药,如有呼吸道感染症状可同时应用抗生素[3-4]。

保守治疗方法中最常用的是牵引和支具固定及非甾体类消炎镇痛药，牵引质量约2～3 kg，时间多为1～2周，之后再行颈托固定或支具固定3～4周，其原理是由于在急性炎症期间，使用支具固定和牵引可能限制了伴有炎症反应的椎间盘的负荷，从而减轻肌肉痉挛引起的疼痛[4]。尤为注意的是对于有钙化的髓核突入椎管的患者应严禁使用牵引。

对于伴有疼痛的患者，可使用非甾体类消炎镇痛药，研究指出，使用后1周左右疼痛症状明显缓解，2～8月后X线检查示钙化完全消失[1]。Liu等[13]对一名10岁的PIIVDC患者进行为期两周的非甾体类消炎镇痛药和下颌枕带牵引治疗，初始治疗结束后所有的临床症状均得到了有效的缓解。两年的随访中，CT及MRI图像均显示钙化完全吸收。多项研究指出约66%的患者在保守治疗5天至3周内症状缓解，95%的患者在6个月内缓解[3-4,15]，极少病例持续数年，但也存在复发的可能性，Sasagawa等[18]则报道了1例保守治疗1年后复发的颈椎间盘钙化的病例，复发后仍接受保守治疗，两次症状均在1周内得到改善，随访时临床症状及影像学检查均显示良好。研究指出病情的迅速恢复可能与儿童椎间盘钙化的病理生理学有关[2]。

6.2 手术治疗

对于手术治疗仍有较大争议。多数人认为对有神经压迫症状的患者，经保守治疗无效或进行性加重的脊髓压迫症状者应进行手术减压治疗[2]。手术主要采取椎板切除减压、椎间盘切除加脊髓减压[11]，其临床疗效良好，安全有效。但是有研究指出钙化椎间盘压迫神经根或脊髓不被认为是手术干预的绝对适应证，手术减压只适用于保守治疗不充分的持续性神经功能缺损或进行性神经恶化的病例[6]，冯太升等[19]也指出不能将儿童颈椎间盘钙化引起的脊髓压迫与肿瘤或其它因素引起的压迫同等对待，不能单凭CT或MRI检查结果认为脊髓受压就必须手术治疗，对于钙化灶突出于椎管内者，即使压迫椎管中央，经保守治疗后若无严重脊髓压迫症状者，仍可进行保守治疗，因为儿童骨骼发育不全，手术并发症较多。相反，有文献指出即使钙化灶突入椎管内引起脊髓压迫和神经根受压，经严格保守治疗后，症状可以明显缓解，且钙化块也会逐渐消失[20]。同时考虑到手术对成年后脊柱生物力学的影响，因此，对手术治疗应持谨慎态度[1,20]。

7 总结与展望

综上所述，虽然PIIVDC发病率较低，但是要避免误诊、漏诊或进行一些不必要的侵入性检查，防止对患者造成严重的影响。由于该病病人数量少，分布不均，缺乏大样本的随访分析，对患者保守治疗是否会复发神经症状或其它并发症、对于钙化灶突入椎管者是否真正需要手术治疗，患者进入成年后的椎体为何很早出现退行性改变等情况还需进一步观察研究。