新型冠状病毒肺炎防控科室管理的文献综述

郑兰平 陆箴琦 朱丽群 米元元 张淑梅 王营营聂涛 柳怡 张艳红 赵鸽子

(1.复旦大学附属肿瘤医院护理部，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；2.江苏大学附属医院老年科，江苏镇江 212001；3.华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科，湖北武汉 430022；4.河南科技大学第一附属医院重症医学科，河南洛阳 471000；5.皖南医学院弋矶山医院急诊抢救室，安徽芜湖 241000)

COVID-19(Novel coronavirus pneumonia,NCP)是新型β属冠状病毒[1]，传染力强、潜伏期长。自2019年底，武汉首次报道新型冠状病毒肺炎病例后，疫情迅速传播，波及亚洲、澳洲、北美洲等国家，引起广泛关注。目前研究[2-3]显示，感染症状主要为发热，多为高热，伴干咳、乏力等，严重者呈急速进展。各级医院在此次事件中发挥重要作用，但目前研究资料[4-5]表明，医院在应急管理中存在诸多不足，而这些不足与医院科室管理息息相关。非传染病医院存在未常规设置隔离病室，病房布局多为单通道，医务人员对防护知识知晓不全，人力资源不足等问题，对科室的管理产生极大的挑战。因此，笔者将对科室管理中的病区布局及环境控制、人力资源的使用、人员防护规范、医疗废弃物的管理和探视5个方面进行分析，为临床实践提供参考借鉴，具体内容如下。

1 病区布局与环境

当前研究[6]显示，2019新型冠状病毒肺炎呈现人传人的特点，主要通过呼吸道飞沫、接触和气溶胶传播，消化道等传播途径尚不清楚。人群普遍易感，无症状的人员也可能成为传染源[3,7]。若病室布局及环境不符合规范会引起病毒的散播，产生严重后果，因此，对病室的布局与环境提出了更高的要求。

1.1病区布局 根据我国2009年12月实施的中华人民共和国卫生行业标准WS/T311-2009《医院隔离技术规范》将病区严格划分为清洁区、半污染区和污染区三区。区域应相对独立，设立患者通道和员工通道的两通道以及三区之间的缓冲间，清洁区与污染区之间要有过渡区域。各个分区之间界线清楚，标识明显。医务人员的生活办公区位于清洁区，依次按更衣，卫生通过，二次更衣顺序进入到半污染区，随后进入污染区域进行医治护理。需返回清洁区时，医务人员应走另一条通道，遵循更衣，淋浴，二次更衣的顺序进入清洁。患者的活动路线不会进入到清洁区。将医务人员和患者的活动区域分开，能有效保障医护人员卫生安全，进而有效开展医疗救治工作[8]。确诊患者及疑似患者应分开收治，疑似患者应单人单间隔离治疗[9]。在病原学上确诊的患者可以安置于同一病房。所以病房设置上，应根据不同的需求设置成不同的规格。在确诊病例的病房可共用一个缓冲间。疑似患者因感染情况不明，为避免相互传染，所以疑似患者病房则需设立两个独立的缓冲间。

1.2病区环境 确诊或疑似的患者设法安置于单人间，有条件的医院最好安置于负压病房。无条件设立负压隔离室的医院，可在有效防护措施下，尽快将患者转运至有条件的医院进行隔离治疗。由于疫情的迅速扩散，部分医院临时设置了空气传播型传染病隔离病室。因现在空气传播的传染病房是全新风设计[10]，所以选择隔离地点时，需考虑这一因素。室内至少每小时换气6次，美国疾控中心推荐新建或翻新的隔离病室需每小时换气12次[11]。负压隔离室可避免污染空气泄漏及不同区域之间的交叉污染。为实现这一目的，负压隔离室内空气要求单向流通，要对相邻区域的压差进行控制。最好控制在10～15 Pa，最低不应小于5 Pa。清洁区域压力最大，半污染区次之，污染区压力最小[10]。隔离室内的空气可直接排放至室外，但排放口应远离进风口以及人员密集的地方，若空间上不允许，则应对排放的空气进行过滤处理，推荐使用高效微粒过滤器。隔离室的门应保持关闭状态，最好安装感应门。每日监测并记录隔离室内负压情况，同时减少进出隔离室的次数。无法提供负压隔离病室且无法及时转运确诊及疑似患者至有条件医院的普通病房，应保持空气清新，保持良好的自然通风。每日通风2～3次，每次不少于30 min。在无法有效通风的情况下，应进行机械通风[3]。对于非定点收治肺炎患者的普通科室，在防疫阶段应在科室内设立院感应急处置箱，箱内包含多套N95口罩，防护服，一次性手术衣，外科口罩，防护目镜等。同时将科室内走廊尽头或是人员活动较少的病室设立为应急隔离病室，防疫期间暂停收治患者，以备不时之需。

1.3环境消毒 根据经验及目前的研究[12]显示，2019新型冠状病毒对理化因子敏感，对热有一定的抵抗力，56 ℃下加热90 min或者75 ℃下加热达30 min即可将病毒灭活，紫外线照射30 min被确认是有效的。常用的消毒剂，如碘伏、75%乙醇等在规定的消毒时间下皆可达到灭活病毒的作用[13]，因此，病区及隔离病室内可按消毒规范进行消毒。环境的消毒根据消毒时机的不同分为预防性消毒，及时消毒以及终末消毒，不同时机消毒的方式略有区别。

1.3.1预防性与及时消毒 在保持室内有效通风的基础上，可通过物理或化学的方式对病室进行预防性或及时的消毒。病室内有人时可采用定向通风式空气消毒，无人时可采用紫外线照射或者化学消毒剂喷洒的方法进行消毒。有肉眼可见的污染物时，需先使用一次性吸水性较好的材料清除污物后再进行消毒。无明显污染物时可用500～1 000 mg/L的含氯消毒液或1 000 mg/L过氧乙酸溶液对进行消毒，可喷洒或擦拭。消毒时由清洁区域向污染区域依次消毒。喷洒量有文献[12]推荐为200～300 mL/m2，可重复消毒，每天1～2次。75%的酒精喷洒方式并不能形成悬浮于空气粒径<50 微米的雾滴，也就难以杀灭空气中的病毒。且当酒精气雾与空气混合浓度达≥3%时，一旦碰到高温物体、衣服静电、电火花等，就容易发生爆燃，发生危险。因此不推荐使用酒精喷洒进行室内空气消毒[12-13]。室内的物品应根据不同物品的性质进行有区分的消毒。诊疗设备等耐腐蚀的物品首选500～1 000 mg/L的含氯消毒液进行擦拭消毒，保持接触时间>15 min，不耐腐蚀的物品可使用75%的酒精溶液进行擦拭消毒，至少2遍。患者使用过的床单被套等重复使用的布类物品应使用双层黄色垃圾袋封闭，贴上传染病标识，统一送至消毒中心集中消毒。患者身边个人物品应消毒后才能带出病室，使用的餐具应按要求消毒后再清洗，专人专用。

1.3.2终末消毒 患者出院或者死亡后，病室可空置超过疾病潜伏期时长或者进行终末消毒后再次使用。使用化学消毒方式，可选用2 000 mg/L过氧化氢或者30 g/L过氧化氢溶液按10 mL/m3进行喷雾消毒，在空气中形成消毒液气溶胶微粒，同时紧闭门窗60 min后进行通风[14]，患者使用的物品应按规定进行终末消毒。

2 人力资源管理

对于2019新型冠状病毒肺炎，医务人员成为抗击疫情的主力军。人力资源的合理使用不仅有利于医务人员的身心健康，确保医务人员全力投入到工作中，更有利于打赢这场持久战。而对于收治确诊及疑似病例的科室，更应注重其人力资源的管理。

2.1制定相关规范制度 此次传染病属于突发公共卫生安全事件，与平时诊疗活动不同，科室应严格落实《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》(国卫办医函 [2019]480 号)，根据新型冠状病毒的病原学特点，结合传染源、传播途径、易感人群等，建立预警机制，制定科室内的应急预案和工作流程。具体的规范制度包括新型冠状病毒肺炎诊治流程，个人防护设备使用规范及操作流程等。

2.2开展人员培训 鉴于新型病毒为初次发现在人群中传播，相关研究不足，对其属于逐渐认识过程中，相关工作流程，诊疗措施属于探索阶段，需对工作人员进行培训。建议培训重点为：(1)个人防护知识，如个人防护用具的选择、使用时机、方法以及各种防护用具的不足之处。(2)针对医院不同岗位工作人员，设置不同的培训内容，进行分层次、分阶段、全员覆盖、持续开展的培训[15]。(3)培训方式应多样，理论与实践相结合。培训内容分为理论学习和考核与实践技能培训。通过视频、演示文稿、文件等方式自学国家、省市与医院的诊疗、防控规范与指引。(4)集中对管理人员的理论以及医护人员的诊疗理论进行培训，注重考核。(5)实践技能培训包括基础防护技能，清洁区技能，脱防护服技能，防护设备异常处理技能，接触新冠肺炎患者体液处理技能以及新冠肺炎患者标本检测防护技能。确保每位医务人员都能熟练掌握，切实保护好自己。收治确诊及疑似患者属于高风险科室，培训工作人员更显得重要。培训目的需达到科室医务人员能熟练掌握新型冠状病毒感染的防控知识、方法与技能，能做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗、早控制的目的。组织对设立的应急预案进行演练。

2.3合理安排班次 此次疫情情况不明，无法短时间内结束，所以应合理安排班次，避免医务人员过度劳累。每天根据收治的患者数，机动的调整科室人员的班次，并合理安排备班人员。目前有研究[16]指出，三级防护的个人需保证休整时间，连续工作4 h以上会因为缺氧而导致乏力、头晕等不良反应。可结合科室特点，成立医疗小组，形成梯度，便于轮换，规定轮换时间，最好一个月轮换一次[17]。

2.4关注医务人员身心健康 目前疫情防控进入关键时期，医务人员工作任务重，感染风险高，工作和休息条件有限，心理压力大。如此高强度的紧张工作下，医务人员身心疲惫，认为工作漫长无期，丧失信心，感到茫然，进而对每天从事的工作产生悲观厌恶情绪，严重者产生心理应激障碍。有研究[18]显示，突发重大疫情中医务人员创伤后应激障碍症状检出率达25.8%。同时，医务人员的身心问题会严重损害医务人员的健康，也必将影响临床工作，这对防疫工作非常不利。因此，科室管理者应对工作人员根据岗位的特点进行风险评估，开展主动的健康状况监测，包括体温和呼吸系统症状等，从而能保证科室医疗团队可以持续的为患者提供服务。有条件的科室可安排一线医务人员就近住宿，避免奔波。同时，也应关注医务人员的心理健康，可开展座谈会，尽情畅谈，对存在心理上不适的人员给予安慰与支持，必要时与其亲属合作，指导放松的方法，帮助其调适自我心理。

2.5患者及家属的教育 2019新型冠状病毒肺炎疫情形势复杂严峻，患者及其家属对防护知识知之甚少，易产生恐惧心理。且患者抵抗力弱，确诊及疑似患者更有可能成为移动的传染源，将会加重防疫的压力。若患者及家属积极的配合，使医疗护理工作顺利开展，能促进医疗效果。因此，科室内需对患者及家属也进行相关知识的培训，使其能提前告知是否存在任何呼吸道感染症状，如咳嗽、流鼻涕、发热等，便于医务人员采取预防措施。确保所有患者及家属能够遵循呼吸道卫生，注意咳嗽礼仪和手卫生，佩戴口罩，在咳嗽或打喷嚏时用纸巾掩住口鼻，并能正确处置纸巾和受污染的废弃物，每件病室内提供含60%～95%酒精的手快消、面纸、非接触式垃圾处理设备以及口罩，促进共同防疫。

3 人员防护

2019新型冠状病毒已被国家列为乙类传染病，采用甲类传染病的防治、防控措施。疫情初期因防护不到位，出现14名医务人员在护理1名患者过程中被感染的案例[19]。目前各医院相应制定防护规范，防护时机及措施上存在一定的差异。在综合分析相关国家卫健委规范、防护指南等，笔者建议管理部门应根据工作的部门与工作的内容，可将暴露风险划分为高风险、较高风险、中等风险、较低风险及低风险5个等级。而医务人员暴露的风险介于中等风险至高风险之间。各医院需按规定及暴露风险实施分级防护[14]，避免过度防护。根据WS/T511-2016卫生行业规范[20]分级防护分为3个等级：一级生物安全防护包括医用外科口罩、乳胶手套、工作服，注意手卫生，可戴医用防护帽。 二级生物安全防护为使用医用防护口罩或 N95 口罩、乳胶手套、工作服外加隔离衣、医用防护帽，注意手卫生。酌情(比如有喷溅风险)可加护目镜。 三级生物安全防护：医用防护口罩或N95、单或双层乳胶手套，可以使用不同颜色便于区分、面罩、护目镜、工作服外加防护服、单或双层医用防护帽，注意手卫生，必要时双层口罩(外医用防护口罩，内 N95)。 在特殊情况下，如患者剧烈咳嗽且没有呼吸道屏障时，在三级防护的基础上，可以双层防护服、双层口罩(外医用防护口罩，内 N95)、全面型呼吸防护器、三层乳胶手套、双层医用防护帽等。发热门诊、隔离区、隔离病房工作人员应根据需要采用二级、三级防护。在接触患者前后，接触污染物品后，穿脱个人防护设备(包括手套)前后应使用含酒精的手快消洗手，或者使用肥皂和清水洗手至少20 s；若手有明显污染，使用肥皂和清水清洗过再使用手快消。如果将与感染高危患者直接接触，则不要戴人造指甲。

3.1防护用具使用规范 当接触或可能接触新型冠状病毒肺炎病例和无症状感染者、污染物，(如血液、体液、分泌物、呕吐物和排泄物等)及其污染的物品或环境表面的时候应使用个人防护装备[11,14,21]。个人防护设备包括：手套，医用防护口罩，防护面屏或护目镜和防护服等。

3.1.1手套 当可能接触到血液或其他潜在传染性物质、黏膜、不完整的皮肤或潜在受污染的完整皮肤，如患者大小便失禁时，选择适合耐用的手套[11,14,21]。在清洁环境或医疗设备时可穿戴一次性的医用手套或可重复使用的工作手套[11]。在护理多位患者时，每位患者使用一幅新手套，不应重复使用或清洗手套[11]。在患者护理期间，如果手从受污染的身体部位(如会阴区)移至清洁的身体部位(如面部)，应更换手套[11]。在与患者或周围环境(包括医疗设备)接触后，应按无菌原则摘除手套丢弃，避免手部污染[11,14,21]。同时立即洗手。

3.1.2隔离衣或防护服 穿适合隔离衣，以保护皮肤，防止医疗活动中接触血液、体液、分泌物或排泄物时弄脏或污染衣服。防护服在隔离留观病室、隔离病区和隔离重症监护病房使用。在离开隔离环境后应脱去隔离衣或防护服并洗手，即使是与同一患者接触，也应重复使用[11,21]。

3.1.3口罩、护目镜及防护面罩 在手术和患者护理过程中，如使用个人防护装备保护眼睛、鼻子和嘴巴的黏膜，以防血液、体液、分泌物和排泄物溅起或溅出。根据所执行任务的需要，选择口罩、护目镜、面罩等配合使用[11,14,21]。所有医用标准的防护口罩均有使用期限，专人专用，不能交叉使用[11]。佩戴时避免接触口罩内侧。口罩脏污、变形、损坏、有异味时需及时更换。高风险区人员在结束工作、中途进餐(饮水)、入厕等脱下防护装置后，重新进入需更换[21]。若口罩被患者血液、呼吸道、鼻腔分泌物，以及其他体液污染要立即更换[22]。若物品可反复使用，如护目镜及防护面罩，应按照规范或厂商消毒规范消毒后再使用。

3.2防护用具的组合使用方式 科室内人员应严格遵守个人防护规范。隔离病区工作或负责科室间转运病人的工作人员建议穿工作服、戴一次性工作帽、一次性手套、穿防护服、戴医用防护口罩或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏或护目镜、穿工作鞋或胶靴、防水靴套等。在此基础上，负责尸体护理及环境消毒人员，建议加戴长袖加厚橡胶手套、或使用KN95/N95及以上颗粒物防护口罩，使用防水围裙或防水隔离衣。环境消毒人员使用动力送风过滤式呼吸器时，根据消毒剂种类选配尘毒组合的滤毒盒或滤毒罐，做好消毒剂等化学品的防护。对于标本采集人员，需戴双层手套，必要时使用防水围裙或防水隔离衣[20-21]。在进行易产生气溶胶污染的操作时，如：支气管镜检查，气管插管等，应戴医用防护口罩，如N95或者更高级别的防护用具，并应进行密闭性检测。佩戴护目镜或面罩，穿防体液渗透的长袖隔离衣和防护服，戴双层医用乳胶手套。应在负压隔离室内进行此类操作。若无法达到要求，可在每人≥160 L/s的换气量的自然通风的房间内进行操作[11,14,20-21]。限制参与的人数，最好是能达到护理操作要求的最低人数，减少接触到传染源的机会[11]。操作完成后及时清洁和消毒操作室表面。尽可能的减少此类操作[21]。由蒋进军[23]团队研发的一次性医用防护鼻罩现已投入临床使用，可在就餐时佩戴，提供呼吸道感染防护，避免临床医务人员在医院病房就餐区就餐时发生病毒或细菌感染。在使用个人防护用品的过程中，可能产生疼痛、麻木、压红，甚至是破损等器械相关压力性损伤的表现，危害医护人员的健康。有文献[24]推荐在有效评估的基础上，选择合适的防护用具，在损伤发生高危区域，即鼻部、脸颊部、额部、耳廓后部，预防性的使用减压敷料，泡沫敷料、透明薄膜敷料和水胶体敷料都能起到预防损伤的作用。但在综合考虑敷料的黏性、透气性、减压性的基础上，在疫情期间推荐采用超薄泡沫敷料进行防护。目前由海军军医大学研发的预防口罩和医用护目镜压力性损伤的防护凝胶贴片[25]已经投入使用，因其凝胶贴片与皮肤纹理一致，不易剥脱，能有效促进皮下循环，从而可以提升长时间佩戴护具的舒适性。

4 医疗废弃物管理

对于确诊及疑似患者，在进行诊疗活动时应尽量使用一次性物品。将新型冠状病毒感染确诊或疑似患者产生的医疗废物，纳入感染性医疗废物管理，严格按照《医疗废物管理条例》[26]和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[27]有关规定，进行规范处置。对于患者产生的排泄物、分泌物、呕吐物等必须及时收集起来，及时在严格防护条件下，直接加入固体或液体含氯消毒剂，按粪、药比例1∶2混合，作用2 h以上，较粘稠粪便使用的消毒剂量和作用时间需加倍。

5 严格管理探视制度

原则上对于确诊或疑似病例应谢绝探视，但基于人道主义原则以及家属对患者的心理支持作用，相关医院可允许特定患者的家属进行探视，不过医院需建立严格的访客探视制度，同时严格执行。根据收治患者的不同情况，区别对待探视者，原则上应拒绝人员陪护。在执行探视制度的同时，可以寻找替代直接探视的方式，如使用电子设备进行视频通话等。但探视制度在针对临终患者或者心理状态异常患者可做适当的调整，便于患者的心理稳定，利于疾病康复。对于允许进入探视的患者家属需做一些准备工作[11]。通过文献及相关政策的回顾，笔者最终总结为以下几点。

首先，需评估探视患者家属的健康情况。医疗机构应对患者家属进行呼吸道疾病及症状的筛查，避免感染高危家属进入病区，引发感染，同时防止存在感染的探视家属对患者造成感染威胁。其次，建议探视前对探视者进行疾病传播预防措施的培训并评估其执行能力。采用理论与实践相结合的方式，寓教于乐。培训的内容包括如何进行手卫生，如何进行个人防护，避免接触隔离室内污染物等。反馈式的评估患者家属对相关防护操作及原则的执行能力，通过培训及相关执行能力评估的患者家属可以进行探视。最后,必要时限制探视及人员登记，要求探视者出现咳嗽、发热等异常情况时，及时上报，及时处理。控制探视的人员数量，对于同一患者，应固定探视人员，限制探视者在隔离区内的活动范围。在进行呼吸道吸痰等易产生气溶胶污染操作时候，探视人员不得在现场。

6 小结

2019新型冠状病毒肺炎属于重大突发的公共卫生事件，波及全国各省市，各个省市都设有定点收治确诊及疑似患者的医院，这些医院中定点科室的管理对疫情的防控有重要意义。每一个科室在执行国家卫生健康委员会发布的规范的基础上，根据自身科室及收治患者的特点，可做一定的调整。合理的两通道三区的布局，科室内环境的有效控制，依规进行预防性与即时的消毒，进行人员的培训，合理的组建医疗小组，关注医务工作者的身心健康都将有助于防疫工作的胜利。医疗废弃物的处理以及患者家属探视制度的执行，能够有效避免不必要的传染。医院是进行抗疫的主战场，需保证每一个科室能够严格执行规范并高效进行工作。由于此次疫情暴发后传染性强、传播迅速且范围广，笔者团队整理成文，时间较仓促，故讨论存在一定的局限性，对科室防护用品的管理及人员培训的具体方案未详细介绍，尚需进一步的总结与研究。