腕舟骨骨折的诊断与治疗现状

杨俊涛

(南华大学附属第二医院手足外科，湖南 衡阳 421001)

腕舟骨在腕关节中处于极为重要的位置，对腕关节稳定及活动起到了不可取代的作用。腕舟骨骨折主要由过度背伸形成剪切力造成其腰部骨折，而腰部骨折极易影响舟骨血运，发生骨折愈合困难[1]。部分患者伤后对急性损伤不重视及对腕舟骨骨折认识不足、对腕舟骨解剖不熟悉，因此新鲜的腕舟骨骨折有较高的漏诊率及误诊率，增加了腕关节不稳、慢性疼痛、延迟愈合、骨不连、骨坏死及退行性关节炎等风险，上述情况往往需要复杂的手术治疗。因此Barton将腕舟骨称为“令人尴尬又非常重要的小骨头”。本文从腕舟骨的解剖形态及滋养腕舟骨的血供着手，分析腕舟骨折的诊断和治疗特点。

1 解剖结构

腕舟骨体型狭长，状如舟，故名为舟骨。整体可分为腰、体和结节三部分[2]，是远近排腕骨中体积最大的一块腕骨，其周围与桡骨、月骨、大、小多角骨和头状骨形成5个关节面，关节韧带丰富，在腕关节活动时起至关重要的作用。腕舟骨腰部较细，对挤压力的抵抗性小，因此过度背伸形成的剪切力易使腰部发生骨折，有研究发现腕舟骨骨折占所有腕骨骨折的70%[3]。腕舟骨的血运主要来源于桡动脉分支，进入腕舟骨腰部背脊的滋养孔中，形成血管网，平均供应83%的骨体积，另外，由结节处的血管形成的网状结构，其作用为舟状骨的其余部分提供血液[4]。因此腰部骨折极易影响舟骨血运，导致骨折愈合困难。同时腕舟骨与多块骨头形成关节，其表面80%为关节软骨所覆盖，血供欠佳，在近极更为明显，因此骨折后常发生近端无菌性缺血坏死[5]。另一方面，腕舟骨多部分是海绵骨，周围骨皮质薄，细小骨折很难发现，易造成漏诊。综上诸多方面的原因，腕舟骨骨折的愈合时间缓慢，出现骨折延迟愈合及不愈合的概率高，进而导致骨不连和假关节形成，以及桡舟关节炎和腕部功能的缺陷。

2 腕舟骨骨折的分型

腕舟骨骨折的分型对于指导治疗、骨折预后以及比较治疗效果都非常的重要，在过去的几十年里有10种以上的分型方法。其中最常用的可以按骨折部位分型可分为腰部骨折、近端骨折和远端骨折，按骨折线方向分型(Russe分型)可分为横型、水平斜型和垂直斜型，以及改良的Herbert分型可分为A、B、C、D四型，其中A型为稳定的急性骨折，B型为不稳定的急性骨折，伤后6周未愈合的骨折为延迟愈合C型，确诊为骨折不愈合的为D型，而D型又分为D1、D2、D3和D4四种，其中D1为纤维连接型，D2为假关节型，D3为硬化性假关节型，D4为无菌性缺血坏死型。因陈旧性腕舟骨骨折发病率高且治疗困难，Slade等[6]总结前人的经验根据解剖、生理特征及病程进展将陈旧性腕舟骨骨折分为6个阶段：(1)延迟愈合；(2)纤维不愈合；(3)骨折端极小的硬化；(4)骨折端硬化及囊肿形成(骨折端间隙<5 mm)；(5)骨折端硬化及囊肿形成(骨折端间隙>5 mm,<10 mm)；(6)假关节形成，这种分型方法更加详细具体地为骨科医师在治疗方式的选择上提供了指导。

3 腕舟骨骨折的诊断

由于腕舟骨骨折临床表现不具有特异性，骨折发生后常常出现腕骨桡侧肿胀，“鼻烟窝”处肿胀压痛明显，舟骨结节亦有压痛，握拳时叩击第二、三掌骨远端，腕部疼痛明显，屈腕时Lister结节以远为月骨背极、头状骨，当向掌侧压迫月骨背极时可出现疼痛。有研究表明典型的“鼻烟窝”处压痛症状在腕舟骨骨折诊断中敏感性为90%，但特异性只有40%[7]，刺激性的拇指与食指挤压和内翻动作导致的疼痛与腕舟骨骨折具有相一致敏感性，同时拇指轴向压痛也被认为是诊断腕舟骨骨折的一种额外临床检查手段[8-9]。X线片作为临床上诊断腕舟骨骨折的一线检查方法，具有拍摄方便、经济实惠等优点，且拍摄X线片可确诊多数腕舟骨骨折，是临床怀疑和诊断腕舟骨骨折的首选影像学方法[10]。但由于腕舟骨骨折位置特殊和X线平片上图像存在相互重叠的现象，增加了临床工作中漏诊、误诊率，此外，由于对隐匿性骨折、骨折移位程度和骨折分型的判断有一定的难度，所以可进一步完善CT、MRI等二线影像学检查，三维CT是临床诊断腕舟骨骨折的有效方式，这对舟骨进行横断扫描，呈现出腕舟骨的三维立体模型，更好地评估骨折的走向，并确认骨折是否有位移，在临床诊断腕舟骨非典型骨折、骨折移位、骨不连等较X片有明显优势，减少漏诊和误诊率[11]。MRI的T1、T2信号不仅能很好地反映舟骨骨质及周围软组织损伤情况，更能准确的反映舟骨血供情况[12]，特别是对腕舟骨骨不连患者的手术方式选择有指导意义，在重建腕舟骨为目的的手术中，选择带血供的骨移植还是单纯骨移植，有赖于MRI的检查报告。

4 腕舟骨骨折的治疗

纵观腕舟骨骨折的治疗研究历史[13-14]，目前尚无一种统一有效的治疗方法适用于所有的骨折类型，即使是同一类型的腕舟骨骨折同样有多种治疗方案可供选择，因此腕舟骨骨折的治疗一直是国内骨科医生的难点同样也是研究热点。新鲜的腕舟骨骨折，结节部及位移不明显的腰部骨科一般认为是稳定性骨折，可考虑保守治疗，近端骨折一般认为是不稳定性骨折，不管位移与否均建议手术治疗，陈旧性腕舟骨骨折均建议手术治疗。经过治疗三个月后复查X线，观察骨折线是否模糊或消失，三个月后骨折仍未愈合应视为延迟愈合，继续治疗3个月且定期复查X线片示骨折无愈合迹象，即可按腕舟骨骨不连处理。

4.1 保守治疗

据文献报道[15-16]保守治疗总体愈合率能达到90%～95%，平均愈合时间8～12周[17-18]，主要适用于舟骨远端骨折或者没有位移、位移小于1 mm的腰部骨折，位移超过1 mm的腰部骨折及近端骨折被视为保守治疗的禁忌证，因为有位移的骨折愈合慢，需要长时间的固定，并且有高风险发生骨不愈合、创伤性骨关节炎。保守治疗主要是石膏固定术[19]，石膏必须完全固定且直到骨折愈合，固定方式是将腕关节置于轻度背伸、桡偏位，也有提倡固定于中立位，拇指近节置于石膏内。随着医疗事业的发展，石膏固定单独治疗腕舟骨骨折主要适用于部分新鲜骨折，但对于陈旧性舟骨骨折已成为历史，因其骨折愈合率不高，且长时间的石膏固定对体育活动限制，年轻患者甚至有腕关节衰竭的风险[20]。但关于石膏固定术治疗腕舟骨骨折的愈合率、固定时间、石膏类型和固定位置还存在颇多争议，集中在于石膏固定时是否需要将拇指纳入或者是选择长臂还是短臂石膏，有数据统计[21-22]这些对患者的临床结果都没有显著的影响。此外还有部分学者[23-24]尝试在石膏固定制动的情况下再使用低频脉冲超声波或者脉冲电磁场辅助治疗腕舟骨骨折，但临床效果还需进一步验证。

4.2 手术治疗

手术入路可分为掌侧入路、背侧入路及掌背侧联合入路。掌侧入路包括：(1)以腕舟骨结节为中心与腕横纹相平行的切口；(2)以腕舟骨结节为起点沿桡侧腕屈肌桡侧的纵行切口。背侧入路：经鼻烟壶处4～5 cm的纵行切口。掌侧入路可以避免损伤背侧嵴的血管，对肌腱干扰小，对于腕舟骨骨不连合并驼背畸形、舟骨远端骨折及腰部骨折的患者，多选择掌侧入路。腕舟骨近端骨折及腰部骨折多采用背侧入路。掌背侧联合入路适用于腕舟骨骨折合并经月骨周围脱位。多名学者的研究表明[25]：掌侧入路和背侧入路均能有效的恢复患肢腕部功能，对腕舟骨骨折愈合率的影响没有差异。

4.3 手术方式

腕舟骨骨折手术方式多样，对于同一类型的腕舟骨骨折有多种不同的手术方式可供选择。对于腕舟骨新鲜骨折首选闭合复位透视下Herbert螺钉固定或直视下克氏针固定(克氏针埋在皮下)，也可以选切开直视下复位加Herbert螺钉固定(固定不牢固的新鲜骨折可以使用2枚Herbert螺钉固定)。近年来提倡关节镜下复位加螺钉固定。骨折提倡微创手术，微创手术有以下优点：(1)无背侧干预；(2)手术时间短；(3)技术简略；(4)对血管干扰少；(5)外科侵入少，但微创手术并不能解决所有问题。微创手术要求术者对手术入路熟练，操作细致，不破坏骨折端的血液循环，同时要有丰富的腕关节镜手术经验。腕舟骨骨不连均建议手术治疗，病史较短、位移不明显的骨折可考虑微创手术，但病史较长的患者建议开放式手术，开放式可选择经典的Matti-russe手术或带血供的骨移植。

5 小 结

综上所述，腕舟骨骨折治疗的选择是一个复杂的问题，对于最初在X线上看不出的骨折，但是通过CT或MRI检查才能确诊的骨折，通常建议患者采用石膏固定非手术治疗；对于腕舟骨X线明确无移位的骨折，固定于腕关节功能位，固定要求牢靠，固定时间6周左右，保守治疗仍未愈合者，可考虑适当延长治疗时间；对于那些需要更早的恢复工作、回归运动的人群来说可以考虑手术治疗[26]。对于初次在X线片或是在CT检查上证实有位移的骨折均建议手术治疗，特别是对于腕舟骨骨不连的患者，原则上需切开复位，带血供骨移植，同时螺钉固定。