冠状动脉弥漫性巨大瘤样扩张伴狭窄OCT指导下介入治疗1例

聂毛晓，刘兴超，张晓柳，陈青，汪国忠，赵全明

1 病例

患者男性，43岁，因“突发胸痛1月，再发伴胸闷5 d”入院。患者1月前活动时突发胸痛，持续10 min未缓解，于当地医院行心电图及心肌酶检查示下壁心肌梗死，冠状动脉（冠脉）造影示：前降支（LAD）、回旋支（LCX）及右冠（RCA）呈弥漫性瘤样扩张，右冠中-远端次全闭塞，给予行经皮冠脉内血管成形术（PTCA）治疗后出院，5 d前患者再次出现胸痛伴胸闷，遂来我院就诊。

患者既往无高血压及糖尿病病史，否认吸烟饮酒史。入院查体：心界不大，心率72 次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血压126/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动对称。入院心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波。超声心动图显示：下壁节段性运动异常，射血分数（EF）值50%。肌钙蛋白I、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、D-二聚体、血脂、抗链O、类风湿因子、抗sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Jo-1抗体、抗Sc1-70、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗双链DNA抗体、狼疮抗凝物均未见异常。

患者入院后行冠状动脉（冠脉）造影示： RCA近段可见瘤样扩张及中-远段重度狭窄，最重狭窄约99%；LAD及LCX弥漫性巨大瘤样扩张（图A1-A3）。行OCT检查RCA最大瘤样扩张直径达8.17 mm，OCT检查RCA狭窄病变部位血管壁纤维组织增生、负性重构明显，可清楚看到RCA的不稳定斑块及破裂斑块（图B1-B3）。根据造影及OCT结果，对患者行介入治疗，于RCA中远段病变处成功串联植入NONAF 4.0 mm×36 mm支架、NONAF4.0 mm×36 mm支架各1枚（图A4），经OCT检测提示支架贴壁良好（图B4）。术后给予利伐沙班10 mg bid、阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd及他汀类等药物治疗。

2 讨论

冠脉瘤样扩张是指冠脉局部或弥漫性扩张，病因包括动脉粥样硬化、川崎病、多发性大动脉炎、先天性疾病(如马凡综合征)、感染性疾病、医源性损伤等[1,2]。该病发病机制尚未明确，炎性反应、基质金属蛋白酶及其抑制物表达失衡可能与发病有关[3]。研究发现，冠脉瘤样扩张最常发生于右冠，其次为前降支、回旋支，左主干、小分支较少累及[4]。本例患者冠脉瘤样扩张病变表现为弥漫性血管扩张，瘤样扩张部位血管直径扩张显著，LAD、LCX及RCA三支血管均受累，另外本例患者RCA呈现瘤样扩张与狭窄、闭塞并存，实验室检查的指标均未发现明显异常，考虑其病因尚不清楚，动脉粥样硬化在病变形成及发展过程起到重要作用，本例病变较为特殊，临床较少见。

冠脉造影是诊断冠脉瘤样扩张的金标准[5]，其他影像学检查包括冠 脉血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描技术（OCT）。与血管内超声相比，OCT不仅可精确地检出病变部位组织结构的性质，还能对病变的分布区域、面积及体积的测量，定量分析及评价病变。本例患者术中应用OCT测量了瘤体最大管腔直径，并发现狭窄病变部位的血管壁纤维组织增生、负性重构明显，清楚看到了不稳定斑块及破裂斑块，术中未发现扩张病变内有血栓形成。鉴于患者瘤样扩张病变部位与狭窄病变部位管径存在较大差距，如何选择支架大小成为手术成败的关键问题。在OCT测量结果指导下，依据狭窄段血管直径选择支架，依据支架近端血管直径大小，选择了更大的后扩球囊，最终支架贴壁良好。

冠脉瘤样扩张处表现为血流缓慢，易形成血栓，需长期使用抗栓药物，本例存在巨大瘤样扩张、长支架串联、病变部位弥漫等血栓形成的多个危险因素，根据CRUSADE、HAS-BLED出血评分患者出血的风险较低，为防止血栓形成，选择利伐沙班、阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗，出院3个月随访，患者未诉明显不适。