经皮冠状动脉介入治疗后抑郁及血清尿酸水平与支架内再狭窄的相关性研究

陆蕙，胡东南，王蓉

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是临床上治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）较为常用的一种有效方法，对挽救患者生命有重要意义[1]。PCI后支架内再狭窄发生率虽不高，但再狭窄发生后严重影响预后，使患者出现血管性死亡等心血管不良事件，导致患者术后生存质量较低[2]。因此，临床上明确术后再狭窄的危险因素，有助于改善患者预后。研究表明，血清中尿酸水平的高低是影响动脉粥样硬化发病的重要因素之一，且冠心病在高尿酸血症患者中的发病率高于尿酸正常者[3]。临床研究显示，急性心肌梗死和不稳定型心绞痛等患者中抑郁症的发病率较高，并且抑郁可能通过改变自主神经功能影响冠心病患者预后[4]。此外，研究表明，血清尿酸水平与抑郁症之间有密切联系[5,6]。因此，本研究通过对PCI后患者进行抑郁及支架内再狭窄评定，检测患者血清尿酸水平，探讨术后抑郁及尿酸水平与支架内再狭窄的相关性，以期为临床预防支架内再狭窄提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月至2018年4月于北京航天总医院住院治疗并行PCI的202例冠心病患者为研究对象，根据出院后随访2年内是否发生支架内再狭窄将患者分为非狭窄组132例和狭窄组70例，其中非狭窄组患者年龄45～73岁，平均（56.93±10.82）岁，男性69例，女性63例；狭窄组患者年龄45～70岁，平均（57.14±10.66）岁，男性39例，女性31例。两组之间年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①冠状动脉（冠脉）支架再狭窄符合诊断标准[7]，冠脉造影显示支架置入节段管腔直径狭窄≥50%参考管腔直径；②病例资料及造影信息齐全者；③无心脏瓣膜病、心脏附壁血栓、心功能不全及肿瘤患者；④未合并肝、肾功能不全及感染等其他炎症性疾病者；⑤经本院临床研究伦理委员会批准，所有研究对象均为自愿参加；⑥均为急性心肌梗死患者。排除标准：①有自杀倾向者；②30 d内有重大手术史者；③PCI后死于其他疾病者；④出院后未遵从医嘱规律用药者。

1.2 主要试剂与仪器 尿酸酶联免疫吸附（ELISA）试剂盒（货号：E-150021），购自上海赫果生物科技有限公司。酶标仪（型号：AMR-100），购自杭州奥盛仪器有限公司；心血管造影机（型号：INNOVA 2000），购自美国GE公司；全自动生化分析仪（型号：PUZS-300），购自上海帝博思生物科技有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 样品采集及保存 采集受试对象术后24 h晨起空腹外周静脉血样，3000 r/min离心15 min后收集血清，置于-80℃保存待测。

1.3.2 一般资料收集 查阅门诊及住院病历，收集患者一般资料，包括性别、年龄、体质指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、空腹血糖、糖化血红蛋白、收缩压、舒张压、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及合并疾病情况（高血压，糖尿病，血脂等）。采用ELISA法检测患者术后24 h血清尿酸水平，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.3 抑郁的判定和评分[8]PCI后1周采用抑郁自评量表（SDS）、24项版本汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评定患者抑郁情况，进行相应评分。其中SDS测评共20项，标准分即原始分×1.25，标准分≥70分为重度抑郁，60～69分为中度抑郁，50～59分为轻度抑郁，＜50分为无抑郁。HAMD-24量表评分总分＞35分为重度抑郁，21～35分为重度抑郁，8～20分为轻度抑郁，＜8分为无抑郁。根据有无发生抑郁（SDS≥50分且HAMD-24≥8分即为抑郁）将患者分为未抑郁141例和抑郁61例。

1.4 统计学分析 利用SPSS 23.0对数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较行t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较行卡方检验；采用Pearson法分析冠心病支架置入术后支架内再狭窄患者血清尿酸水平与抑郁评分相关性；以尿酸、SDS评分、HAMD-24评分、性别、年龄、BMI、吸烟、饮酒、空腹血糖、糖化血红蛋白、收缩压、舒张压、TC、LDL-C、HDL-C、合并疾病、术后服用药物为自变量，以冠心病患者PCI后是否发生支架内再狭窄作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，采用Forward法（逐步向前法），效应值以比值比（OR）来表示。P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 狭窄组与非狭窄组一般资料比较 两组性别、年龄、BMI、吸烟、饮酒、空腹血糖、糖化血红蛋白、收缩压、舒张压、TC、TG、LDL-C、HDL-C、合并高血压、合并糖尿病、合并高脂血症、合并心律失常、术后服用血管紧张素受体拮抗剂、术后服用氯吡格雷、术后服用阿司匹林、术后服用β-受体阻滞剂、术后服用他汀类药物比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 狭窄组与非狭窄组抑郁评分及血清尿酸水平比较 狭窄组SDS、HAMD-24评分、尿酸水平高于非狭窄组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 PCI后支架内再狭窄患者血清尿酸水平与抑郁评分相关性 Pearson法分析结果显示，PCI后支架内再狭窄患者血清尿酸水平与SDS、HAMD-24评分呈正相关（r=0.620、0.685，P＜0.05）（图1，图2）。

2.4 影响冠心病患者PCI后支架内再狭窄的多因素分析 将冠心病患者PCI后是否发生支架内再狭窄作为因变量，以尿酸、SDS评分、HAMD-24评分、性别、年龄、BMI、吸烟、饮酒、空腹血糖、糖化血红蛋白、收缩压、舒张压、TC、LDL-C、HDL-C、合并疾病、术后服用药物为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示尿酸（OR=1.931，95%CI：1.235～3.018，P=0.006）、SDS评分（OR=1.953，95%CI：1.271～3.002，P=0.004）、HAMD-24评分（OR=2.094，95%CI：1.469～2.984，P=0.003）是影响冠心病患者PCI后支架内再狭窄的独立危险因素（P＜0.05）（表3）。

表1 狭窄组与非狭窄组一般资料比较

表2 狭窄组与非狭窄组抑郁评分及血清尿酸水平比较（±s）

表2 狭窄组与非狭窄组抑郁评分及血清尿酸水平比较（±s）

注：SDS：抑郁自评量表；HAMD-24：24项版本汉密尔顿抑郁量表

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图1 PCI后支架内再狭窄患者血清尿酸水平与SDS评分相关性

图2 PCI后支架内再狭窄患者血清尿酸水平与HAMD-24评分相关性

3 讨论

随着目前PCI的临床应用日益普遍，支架内再狭窄成为影响患者预后不良的危险因素[9]。支架内再狭窄可能与内皮细胞过度增生、血栓形成、支架弹性回缩等有关[10]。以往研究中对患者支架内再狭窄的危险因素主要集中于吸烟、饮酒、血脂、血糖等方面[11]，关于抑郁及血清尿酸与支架内再狭窄的相关性研究较少。

抑郁可影响动脉粥样硬化疾病的发生和发展，其主要是通过改变患者自主神经功能，使患者血压升高、交感神经系统活性增强、心率变异性降低、迷走神经张力降低、冠脉痉挛，进而影响冠心病患者预后[12,13]。本研究结果中发生支架内再狭窄的患者SDS评分、HAMD-24评分及抑郁患者比例均高于未发生支架内再狭窄的患者，且SDS评分、HAMD-24评分是影响冠心病患者PCI后支架内再狭窄的独立危险因素，与张敏等[14]研究结果相似。提示冠心病患者PCI后并发抑郁可能增加其支架内再狭窄的患病风险，推测其可能机制为：①抑郁可使机体内血小板活性增强，活化后的血小板会与白细胞黏附，进而激活单核细胞产生大量炎性因子，参与疾病发展，影响患者预后；②长时间的抑郁情绪可能激活患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统，加重患者内皮损伤，进而使患者体内炎症水平上升，引起血管平滑肌细胞增殖，最终导致支架内再狭窄发生。

表3 影响冠心病患者PCI后支架内再狭窄的多因素分析

研究显示，尿酸可促进血小板聚集和黏附，且具有较强的激活机体炎性因子作用，因尿酸在血液中物理溶解度较低，当其水平较高时易析出，且沉积于血管壁，直接损伤内膜[15,16]。本研究结果显示，发生支架内再狭窄的患者血清尿酸水平高于未发生支架内再狭窄的患者，与王建龙等[17]研究结果一致；尿酸是影响PCI后支架内再狭窄的独立危险因素。提示高水平尿酸与支架内再狭窄的发生有密切联系，推测冠心病患者PCI后，机体尿酸水平增高，尿酸发挥炎性因子激活作用，诱发血管平滑肌细胞增生及管壁细胞释放大量炎性因子，血液中超敏C反应蛋白及白细胞介素-6等炎性因子水平显著升高，进而造成血管平滑肌出现应激反应，加重患者病情，出现支架内再狭窄。此外，本研究中PCI后支架内再狭窄患者血清尿酸水平与SDS、HAMD-24评分呈正相关。推测血清尿酸水平可能通过激活机体内的炎症因子，影响患者体内炎症水平，增加抑郁的患病风险，共同导致支架内再狭窄的发生。

综上所述，血清尿酸、SDS评分、HAMD-24评分均是影响PCI后支架内再狭窄的独立危险因素，对冠心病患者PCI后预后可能有重要评估价值。有效控制患者术后尿酸水平及抑郁状况，可能有助于预防支架内再狭窄。但本研究作为回顾性研究，无法完全排除病例选择偏倚因素，需进一步研究证实，本研究仅探讨了抑郁与冠心病患者PCI后支架内再狭窄的相关性，具体机制明确，需进一步研究。