急性心肌梗死行急诊PCI后发生射血分数保留性心力衰竭的危险因素及预后分析

王娜，左艳芳，李宗赢，王书飞

急性心肌梗死是冠状动脉（冠脉）缺血缺氧引起的心肌损伤，可致心律失常、心力衰竭（心衰）或休克，是世界范围致死的主要疾病[1]。急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗急性心肌梗死的有效方案，有研究[2,3]指出急性心肌梗死急诊PCI后发生射血分数降低性心衰较为常见，而射血分数保留性心衰发生率相对低，临床对其危险因素的认识欠缺，其对患者的预后影响报道较少。掌握急性心肌梗死急诊PCI后射血分数保留性心衰的危险因素对治疗方案的制定和患者预后有着重要的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2016年2月至2018年2月于周口市中心医院心血管内科诊疗的急性心肌梗死并接受急诊PCI的542例患者为研究对象，男性356例，女性186例，年龄48～72（58.6±5.5）岁。诊断标准：根据2016年欧洲心脏病学会有关急慢性心力衰竭的诊断和治疗指南：①左室射血分数≥50%；②表现出心衰症状和体征；③脑钠肽前体＞35 pg/ml或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）＞125 pg/ml。同时符合以下1条附加标准：①舒张功能不全；②相关的器质性心脏病。入选标准：①符合诊断标准，并行急诊PCI；②发病12 h入院；③近6个月未接受过冠脉支架植入或冠脉搭桥治疗。排除标准：①先天性心脏病、心肌病患者；②既往有心肌梗死病史；③合并自身免疫系统疾病；④合并其他器官功能严重损伤者；⑤合并肿瘤患者。研究通过医院伦理委员会同意，并且所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 根据诊断标准将急性心肌梗死并接受急诊PCI的542例患者分成心衰组和非心衰组，收集两组患者的性别、年龄、生化检测指标、心脏彩超指标、病史资料等并进行比较，采用Logistic回归对存在差异明显的资料进行分析，找出急性心肌梗死行急诊PCI后发生射血分数保留性心力衰竭的独立危险因素。随访1年，并统计两组的中位生存时间。

1.3 统计学处理 采用Spss 17.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。采用二元Logistic回归对存在差异明显的资料进行分析，分析探讨急性心肌梗死行急诊PCI后发生射血分数保留性心衰的危险因素，多因素模型纳入患者的性别、年龄、生化检测指标、心脏彩超指标、病史资料等，将模型中具有统计学差异（P＜0.05）的因素作为自变量，急性心肌梗死行急诊PCI后是否发生射血分数保留性心衰作为因变量。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的一般资料、生化检测资料和心脏彩超资料比较 心衰组患者158例（29.2%），非心衰组384例（70.8%），心衰组患者的年龄、女性比例、合并高血压及糖尿病比例均明显高于非心衰组（P＜0.05，表1）。心衰组患者的脑钠肽前体（107.28±43.26）明显高于非心衰组（18.54±9.26）、钠离子（135.12±3.32）明显低于非心衰组（136.24±3.28），血清前白蛋白（37.52±3.42）明显低于非心衰组（38.86±4.28），差异有统计学意义（P＜0.05）。心衰组的冠脉造影资料提示近端病变百分比（58.2%）明显高于非心衰组（48.2%），多支血管病变百分比（43.1%）明显高于非心衰组（29.2%），差异有统计学意义（P＜0.05）。心衰组发病至血运重建时间（10.78±8.68）比非心衰组（6.91±6.32）明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。随访期间统计两组死亡患者中位生存时间，发现心衰组的中位生存时间为（10.6±0.6）个月，低于非心衰组的中位生存时间为（11.2±0.5）个月（P＜0.01）。

2.2 Logistic回归分析影响射血分数保留性心衰的危险因素 对表1及表2中具有统计学差异（P＜0.05）的因素：年龄、女性、高血压、前白蛋白、钠离子、脑钠肽前体、近端病变多支血管病变、发病至血运重建时间为急性心肌梗死进行单因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、女性、高血压、多支血管病变、发病至血运重建时间与急性心肌梗死行急诊PCI后发生射血分数保留性心力衰竭的发生呈现正相关，差异具有统计学意义（P＜0.05）。对年龄、女性、高血压、多支血管病变、发病至血运重建时间作为自变量，以急性心肌梗死行急诊PCI后是否发生射血分数保留性心力衰竭作为因变量，进行多因素进行Logistic回归分析显示，年龄、女性、高血压、多支血管病变、发病至血运重建时间与急性心肌梗死行急诊PCI后发生射血分数保留性心力衰竭的独立危险因素（P＜0.05，表3）。

表1 两组的一般资料比较结果（n，%）

表2 两组生化检测资料和心脏彩超资料比较

表3 危险因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 危险因素分析 国内外[5-8]研究指出射血分数保留性心衰虽能明显影响生存质量及预后，而目前尚未有针对性治疗方案。因此对急性心肌梗死行急诊PCI后发生射血分数保留性心衰的危险因素进行预防更为关键。本文对急性心肌梗死行急诊PCI后发生射血分数保留性心力衰竭患者和未发生患者的资料进行对比分析，首先两组的女性比例差异明显，心衰组的女性比例占47.8%，明显高于非心衰组，有报道[9-12]指出女性多为同心性左室重构，男性多为偏心性左室重构，在心衰后男性左心室多有增大，而部分女性左心室容积未见增大，这导致女性的舒张功能更容易受损。年龄同样影响术后心衰发生率，本文中心衰组的中位年龄明显大于非心衰组，国外报道[13,14]中指出65岁以上的心衰发病率明显高于65岁以下，且随着年龄的增长，心衰发病率呈上升趋势。高血压同糖尿病可引发冠状动脉微血管内皮炎症[15,16]，进而降低环鸟苷酸利用度，降低蛋白激酶G活性，进而引起心肌细胞肥大，左心室发生同心性重构，促进该病的发生。糖尿病可加速冠状动脉粥样硬化，增加心肌梗死及缺血性心肌病风险。心衰组患者在脑钠肽前体明显高于非心衰组；钠离子明显低于非心衰组；血清前白蛋白明显低于非心衰组。国外研究[17,18]指出心衰患者多存在低钠血症，内环境紊乱可能增加心衰风险。脑钠肽前体是心衰的诊断指标，主要作用是促进排钠、舒张血管，心功能障碍后会激活该系统，是否脑钠肽，是针对心衰的主要指标[19]。血清前白蛋白是组织修补材料和运载蛋白，在炎症病变中浓度降低，可能通过炎症途径影响心衰发展[20,21]。超声心动检测是针对心衰的主要方法，心衰组的冠脉造影资料提示近端病变百分比明显高于非心衰组；多支血管病变百分比明显高于非心衰组；发病至血运重建时间比非心衰组明显升高。心梗后心衰的发生的病理改变为心室重构，本文结果提示冠脉病变血管支数越多，术后射血分数保留性心衰发病率越高，可能同多支血管病变患者心肌受累面积相对更大相关。冠脉近段病变更易发生射血分数保留性心衰。冠脉血运重建越长，左室重构发生更明显，更容易发生心衰。通过多因素Logistic回归分析显示，年龄、女性、高血压、多支血管病变、发病至血运重建时间为急性心肌梗死行急诊PCI后发生射血分数保留性心衰的独立危险因素。

综上所述，急性心肌梗死行急诊PCI后发生射血分数保留性心衰影响患者的预后，临床应加强危险因素的预防，及时采取治疗。