下肢经外周置入中心静脉导管破裂1例的原因分析及护理

钦晓英，朱 薇，项小燕，陈立姣，张 烨

浙江省人民医院(杭州医学院附属人民医院)，浙江杭州 310014

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)通常由上肢置入，但上腔静脉压迫综合征患者不宜选择上肢静脉置管[1]，大隐静脉是其最佳静脉通路部位[2]。PICC置管是一项高风险的护理操作，由于导管材质柔软，在导管使用过程中也会出现导管破裂。导管破裂虽较为少见，但若得不到及时有效处理，存在导管断裂发生肺动脉栓塞的潜在危险而危及患者生命[3]，给患者带来身体上的痛苦，加重患者精神和经济负担，严重影响其生活质量。本文就1例下肢PICC穿刺点处破裂的原因进行分析并提出相应护理措施。现报告如下。

1 病例简介

患者，男，71岁，右肺小细胞癌化疗后3个月余，拟“肺恶性肿瘤”于2018年10月7日收治入浙江省人民医院。医嘱予EP方案(顺铂+依托泊苷)化疗。入院肺部增强CT示：右肺癌累及纵隔，右肺不张，右侧胸腔积液，邻近血管受侵及上腔静脉癌栓可能。血常规：白细胞计数6.39×109/L，血小板324×109/L；凝血功能：D-二聚体定量700 μg/L。PICC专科护士全面评估后，认为患者不宜从上肢置入PICC，与主管医生讨论后制定开通静脉通路方案，于10月8日在超声引导下结合改良塞丁格技术进行右下肢大隐静脉置管，导管选择单腔耐高压导管，置管过程顺利，置管深度54 cm，置管后导管回血通畅，按压穿刺点至无出血为止，腹部平片检查提示导管尖端位于L1椎体水平。患者首次化疗结束后带管出院，治疗间歇期均至当地医疗机构行导管维护。10月23日第2次至当地医疗机构维护时发现导管回血不畅，推注有阻力，考虑导管完全性堵管，予尿激酶负压方式进行处理后导管仍无回血。当地医疗机构建议患者至浙江省人民医院PICC护理专科门诊就诊。该院专科护士接诊后，维护前予评估患者导管外部固定，发现导管反向固定，立即撕除敷贴，将导管归于正常固定位置，检查导管，肉眼未见明显破损，回抽导管无回血，推注等渗盐水穿刺点见少量液体渗出，予外拉导管0.5 cm，液体沿导管壁流出，停止推注后液体渗出即停止，轻拉导管1 cm，发现穿刺点处导管有折痕，折痕近乎垂直于导管纵轴，确定导管破裂。与患者及家属沟通后决定拔除导管。拔管过程顺利，拔除的导管尖端完整，穿刺点按常规处理。患者后续2次治疗均予股静脉置管静脉化疗，过程顺利，之后治疗方案调整为口服化疗药物继续治疗，定期门诊随访。

2 原因分析及护理

2.1 导管破裂的原因分析

化疗后PICC置管患者身体虚弱，往往选择就近维护点进行导管维护。当地医疗机构下肢PICC置管未普及，维护护士对下肢置管的维护和各种并发症的识别、处理经验不足，对导管走向不了解，将导管逆向固定，维护间歇期导管一直反向受压。当发现导管回血不通畅时首先考虑堵管，予尿激酶负压方式处理，操作越多，越容易损伤导管。另外，患者日常生活自理，活动自如，加之置管前超声探查血管较深，约3.5 cm，置管后患者日常走路时肌腱频繁收缩，增加导管磨损，长期在同一部位施压致导管产生折痕，出现破裂。

2.2 导管拔除

患者使用的导管为单腔耐高压导管，导管尾端延长管与导管为一体式设计，导管破裂无法进行修剪补救[4]，只能拔管。患者因上腔静脉压迫无法进行上肢PICC置管，对下肢置管后能顺利进行治疗的期望很高。导管发生破裂致非计划拔管后，患者易出现紧张、无助等不良情绪。PICC专科护士对患者进行心理安慰，并向患者及家属说明导管拔除后静脉通路的再建方案，取得患者及家属的理解和配合。拔管前告知患者及家属相关风险和注意事项后，备齐抢救用物，按拔管流程进行拔管。患者取仰卧位，大腿屈曲外展45°。超声探查穿刺点向上至股静脉，从股静脉向下探查至穿刺点，导管与血管无粘连。将止血带备于置管侧大腿下方，以防拔管时导管断裂。穿刺点常规消毒，拔管者右手先将导管缓慢拔出2～3 cm，左手抓住导管近穿刺点处轻轻拔出2～3 cm，如此反复，小心缓慢地将导管全部拔出，并按压穿刺点至不出血。用凡士林纱布覆盖穿刺点，透明敷料固定，告知患者换药时间及相关注意事项。整个拔管过程无阻力，拔出的导管尖端完整。仔细检查导管破裂位置，用等渗盐水冲洗导管，在穿刺点处发现有液体渗出，其他部分未见明显破损。

3 体会

3.1 及时分析原因并做相应处理

导管破裂是PICC置管后的严重并发症，需及时确定破裂位置，减少进一步损害发生。若处理不及时，导管可能断裂，发生肺动脉栓塞而危及生命[5]。本案例发生导管破裂可能与维护护士对下肢置管的维护、并发症的识别和处理经验不足，以及患者活动因素有关。因此，对在治疗间歇期需院外维护的置管患者，首先确定就近医院有无PICC维护点，如无则建议患者返院维护，以减少因操作不当导致的导管相关并发症。

3.2 导管破裂的预防

3.2.1建立维护网络站点实现资源共享

以三级甲等医院为中心，与当地医院建立PICC维护网络站点[6]，通过网络资源共享，了解当地医院护士对下肢PICC维护的操作能力，必要时给予视频或电话指导，确保维护步骤正确。置管后1周内对患者电话回访1～2次，在PICC置管间歇期对导管进行跟踪管理[7]。

3.2.2导管维护期间注意事项

细化每一项操作流程和容易被忽视的细节，维护前评估导管外部固定情况及患者皮肤，若导管回血不畅或冲管遇阻力需查明原因。其次，妥善固定导管，体外导管保持自然弯曲，避免出现锐角，尽量呈“U”或“S”形固定，贴膜、导管及皮肤三层间处于完全无张力的自然状态，以缓冲肢体活动时导管的张力，便于患者活动[8]。此外，注射器越小，冲管或封管时液体对导管壁产生的压力就越大，久而久之导管壁变薄而容易破裂，故冲管或封管时需使用10 ml以上注射器。

3.2.3健康教育

健康教育对延长PICC使用时间、减少导管破裂极为重要。置管后护士为患者做正确示范或仿真模拟示教，如指导正确穿脱衣物、洗浴，指导适当活动下肢，以踝关节的背屈与伸展为主，避免下肢整体活动过多而牵拉导管，使导管破裂。