造血干细胞移植后抗宿主病合并重度营养不良致呼吸衰竭患者1例的护理

季银慧，高春华，俞 超

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

造血干细胞移植(hematopoietic stern cell transplantation，HSCT)是治疗白血病最有效的方法之一。造血干细胞移植术后晚期的主要并发症是移植术后产生移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)，累及全身多器官，是造血干细胞移植患者主要的死亡原因[1]。同时，研究发现，82.11%的患者在造血干细胞移植术后出现不同程度的体质量下降，40%～60%的患者出现不同程度的感染或非感染性肺部并发症，病死率高达50%[2]。造血干细胞移植术后发生抗宿主病合并重度营养不良，导致呼吸衰竭，易增加患者感染风险，对生命安全造成严重威胁。2018年4月浙江大学医学院附属第一医院收治了1例异基因造血干细胞移植术后移植物抗宿主病合并重度营养不良致呼吸衰竭的患者，经治疗和护理，患者恢复良好。现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，31岁，于2016年2月诊断为急性淋巴细胞白血病，多次化疗后于同年10月行亲缘异基因全相合造血干细胞移植，移植后恢复良好，多次复查病情稳定。2018年2月始患者偶感胸闷气促，活动后明显，咳嗽咳痰，CT检查示：右肺中叶及两下肺感染，心包积液改变。经门诊治疗效果不佳，症状加重，于4月27日入住浙江大学医学院附属第一医院血液科。入院时患者极度消瘦，身高160 cm，体质量34 kg，体质指数(body mass index，BMI)13.28，食欲减退，胃纳差，口唇溃疡伴嘴唇结痂。5月16日患者出现嗜睡，点头样呼吸，呼吸肌力衰弱，CT示左下肺实变严重，血气分析示pH7.30，二氧化碳分压104 mmHg，会诊后确诊为亲缘异基因造血干细胞移植术后移植物抗宿主病、重度营养不良、慢性呼吸衰竭，转入ICU治疗。经高流量湿化氧疗(流量40 L/min，氧浓度50%)，间歇无创呼吸机辅助通气等治疗后患者二氧化碳潴留未改善，意识模糊且逐渐加重。予肠外、肠内营养支持，期间每日监测血磷、血钾水平，患者恢复营养后前4 d出现血磷明显下降，从5月16日血磷1.07 mmol/L下降至5月20日0.53 mmol/L，经静脉补充复合磷酸氢钾后达到1.12 mmol/L，血钾3.5 mmol/L，及时补充电解质磷、钾，静脉补充10%氯化钾注射液，维持电解质平衡。5月19日行气管插管，机械通气。因患者无法短期内撤离呼吸机，5月29日行纤支镜引导下经皮气管切开术。6月2日患者呼吸循环稳定，血气分析二氧化碳分压40 mmHg，可开始呼吸锻炼。呼吸机模式从压力控制改为压力支持，压力支持12 cmH2O，氧浓度35%，呼吸频率20～24次/min，心率90～116次/min，氧饱和度95%～99%。但患者极度消瘦，存在呼吸机撤机困难。6月3日患者开始实施分阶段撤机训练，严格气道管理，历经1个月，患者于7月4日撤机成功。9月29日患者出院，出院时体质量增长至40 kg，虽仍然消瘦，但呼吸平稳，能独立步行，生活基本可自理。

2 护理

2.1 营养支持

2.1.1营养支持策略

患者起病后食欲减退，入ICU前10 d摄食困难，严重营养不良，入ICU时营养筛查阳性，存在较高的营养不良风险。为患者制定个体化的营养支持策略，循序渐进从小剂量全肠外营养(葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、电解质和微量元素)逐渐过渡至部分肠外+滋养型肠内喂养，再到全目标肠内喂养至完全经口摄入。入ICU第2天，在肠外营养基础上给予5%葡萄糖500 ml，30 ml/h开通肠道。次日继续肠外营养基础上给予肠内营养乳剂500 ml/d，30 ml/h进行肠外+滋养型肠内营养。入ICU第5天，停止肠外营养，过渡至全肠内营养，鼻饲肠内营养乳剂1 000 ml/d，入ICU第8 天患者无胃肠道不良反应，在原基础上增加肠内营养乳剂200 ml/d。入ICU第21天增至肠内营养乳剂1 600 ml/d，速度100 ml/h。入ICU 30 d后患者开始进食米糊、水果，根据进食量相应减少营养液摄入量。入ICU第126天患者完全经口进食，拔除胃管。本例患者整体营养状况有所改善，出院时体质量增长至40 kg，体质指数由入院时的13.28 提升至15.63。

2.1.2预防再喂养综合征(refeeding syndrome，RFS)

RFS是机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后出现的以低磷血症为特征的电解质代谢、体液紊乱及由此产生的一系列症状，是一种潜在的致命疾病，影响心脏、呼吸、血液、神经系统等，进而导致多器官功能障碍甚至死亡[3]。RFS临床发生率高达30%～50%，病死率约为12%[4]。本例患者重度营养不良，重新摄入营养物质后需预防RFS发生。患者刚开始恢复喂养时，无论肠内营养还是肠外营养，均使用肠内营养泵和输液泵匀速缓慢输注，肠内营养从20～30 ml/h开始，由少到多，缓慢递增，肠外营养60～70 ml/h维持约18 h。治疗期间常规每日监测血磷和血钾水平，患者在恢复营养的第4天出现血磷明显下降，血磷从1.07 mmol/L下降至0.53 mmol/L，血钾为3.5 mmol/L，遵医嘱静脉补充复合磷酸氢钾及10%氯化钾注射液后，血磷达到1.12 mmol/L，维持血钾在4.0 mmol/L。本例患者未发生RFS。

2.1.3增加肠内营养耐受性

据调查，超过60%的ICU患者胃肠道不耐受或胃肠功能紊乱，迫使肠内营养暂时中断[5]。严密监测和定时评估能及时发现胃肠不耐受现象，尽早处置，尽可能避免不必要的摄入中断。本例患者重度营养不良，实施肠内营养后，护士每8 h进行肠内营养耐受性评估，主要评估呕吐、腹痛、腹胀、腹内压、腹泻、胃潴留、误吸等方面，并根据评估结果调整喂养速度。患者肠内营养耐受性评分为0～2分，耐受性好，起始剂量是30 ml/h，每次以20～30 ml/h为递增梯度。鼻饲时，床头抬高至少30°，每4 h回抽胃残余量，当残余量大于200 ml时暂停鼻饲，并汇报医生给予促进胃肠动力的药物治疗。患者肠内营养期间出现3次呕吐，每次予暂停鼻饲，甲氧氯普胺注射液10 mg肌内注射后均缓解；出现5次胃潴留，回抽量大于200 ml，每次予暂停鼻饲，使用促进胃肠动力药物莫沙必利后好转；出现2次腹胀，每次使用磷酸钠盐灌肠液通便后缓解。治疗期间患者肠内营养支持总量为肠内营养乳剂1 600 ml/d，肠内营养耐受性好。

2.2 机械通气护理

2.2.1规范气道管理

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是机械通气治疗常见的并发症，容易导致脱机困难，延长机械通气时间，影响患者生存和预后，增加住院费用和病死率。研究表明，VAP发生率为15%～60%，病死率高达49%～70%[6]。本例患者重度营养不良且呼吸肌乏力，无法短期内脱机，需严格规范气道管理预防VAP。机械通气时选择有声门上负压吸引的口插管和气切套管行声门下分泌物引流，压力维持在-100～-150 mmHg，每2 h用注射器负压抽吸1次，防止分泌物在气囊上方积聚和堵管，每4 h监测气囊压力，压力维持在25～30 cmH2O。鼻饲时每4 h回抽胃潴留量。口插管阶段每6 h用氯己定替硝唑漱口水及吸唾牙刷清洁口腔，气管切开阶段改为2次/d；使用医用振动排痰机协助患者清理痰液，日间2次，前半夜1次，清晨1次，每天共4次。翻身改变体位前先倾倒呼吸机管路冷凝水，清除气道和口鼻腔分泌物。通过规范气道护理，患者在ICU期间未发生VAP。

2.2.2呼吸机撤机训练

研究发现，20%～30%的机械通气患者存在撤机困难或撤机延迟[7]。在撤机过程中时时关注患者呼吸、痰液黏稠度、痰液引流情况、咳嗽能力，及时调整，循序渐进至关重要。本例患者因重度营养不良，呼吸肌乏力，以及大量胸腔积液、心包积液，导致无法尽快撤机，为患者制定分阶段撤机训练计划。第一阶段：分时段选择模式和参数。患者气管切开3 d后，病情稳定，日间改为压力支持通气训练模式，压力支持为12 cmH2O，氧浓度为35%，夜间改回压力控制通气模式，压力控制为12 cmH2O，氧浓度为35%。呼吸治疗师每日上午评估患者的呼吸情况、耐受性及血气分析结果，逐渐降低呼吸机压力支持，从12 cmH2O降低到8 cmH2O，氧浓度从35%降到25%，增加患者呼吸肌做功。指导患者腹式呼吸锻炼，每天2～3次，每次30 min。第二阶段：循序渐进脱机尝试。气管切开9 d后尝试脱离呼吸机，改文丘里面罩26%氧浓度接呼吸机湿化装置湿化给氧，患者立即出现呼吸急促，伴有出汗及心率、呼吸增快，第1次脱机失败。3 d后再次尝试，1 h后患者主诉气促，伴出汗，接回呼吸机。每日重复，患者脱机时间由1 h逐渐延长。气管切开24 d后患者可24 h脱离呼吸机。第三阶段：交替氧疗模式。患者气管切开36 d后成功拔除7.5号气切套管，置入7号金属套管，改高流量鼻导管吸氧，氧浓度30%，流量40 L/min。期间出现呼吸困难伴二氧化碳潴留，予间断无创呼吸机辅助通气，频率由早晚各1次，每次 2～3 h，过渡至睡前1次，每次2 h。患者气管切开63 d后成功拔除7号金属套管，继续给予高流量鼻导管吸氧，流量40 L/min，氧浓度30%，呼吸平稳。患者高流量鼻导管吸氧34 d后改双鼻导管1.5 L/min吸氧，血气分析显示二氧化碳分压55～60 mmHg ，氧分压75～80 mmHg。

2.3 早期康复运动

ICU患者长期机械通气会伴随大量并发症，如VAP、肌肉萎缩，甚至生活能力下降、抑郁或焦虑等[8]。患者缺乏运动将增加1年内重新入住ICU或死亡的风险[9]。机械通气患者早期运动可缩短机械通气时间，降低机体障碍和谵妄发生率。根据患者运动后耐受情况循序渐进开展运动。运动前做好准备，包括吸净痰液，备好氧源，整理好各种管路等。运动期间监测患者心率、心律、血压、呼吸及氧合变化，观察面色，倾听主诉。进入ICU后，每2 h协助翻身，保持良肢位，实施关节被动运动。入ICU 14 d后气管切开，病情稳定，抬高床头至60°坐起，进行主动关节运动锻炼，2次/d。入ICU 21 d后，患者肌力达4级，协助患者坐于床沿，由半小时逐渐增加至1 h，2次/d。入ICU 30 d后，协助坐至轮椅上，使用脚踏车锻炼上下肢肌力。入ICU 45 d后协助患者下床，扶床栏站立5～10 min，入ICU 50 d后扶着床栏床边行走。住院期间患者未发生相关并发症。

2.4 预防谵妄

谵妄是一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、思维紊乱和意识模糊。ICU机械通气患者是ICU获得性谵妄的高危人群，其发生率高达60%～80%，是ICU患者认知功能损害和死亡的危险因素[10-11]。常规进行ICU谵妄监测和预防，做到早预防、早发现、早治疗，不仅可以降低谵妄的发生率，还能有效改善患者预后。有学者指出，停止机械通气患者予苯二氮卓类镇静药物，做好疼痛管理，适当感官刺激，早期活动，促进睡眠，可有效减少谵妄发生[12]。患者为年轻女性，女儿幼龄，家庭关系和睦，生活幸福，但造血干细胞移植术后并发慢性移植物抗宿主病，入科时患者情绪非常低落。予安排单间，进行保护性隔离，控制人员进出，保持环境安静，提供钟表和日历增强患者对时间、空间的感受。安排固定人员进行护理，每班与患者沟通交流，家属探视时与家属一起鼓励患者。日间运动锻炼，夜间间断使用药物如舒乐安定、右美托咪啶保证睡眠达6 h以上。每8 h对患者进行谵妄筛查。住院期间患者因目睹同病区附近床位抢救事件致惊慌1次，经护士和家属陪伴、安抚，精神科会诊予奥氮平片治疗后得到改善，后患者无任何谵妄表现。

2.5 预防医院感染

造血干细胞移植术后由于长期服用免疫抑制剂，导致免疫功能低下，容易发生感染，需实施保护性隔离。病室每日用1 000 mg/L含氯消毒液拖地2次，所有床边物品专人专用，包括听诊器、手电筒、蒸馏水、剪刀等，均放于患者床尾移动电脑护理车内。病室内的仪器用伽玛消毒湿巾擦拭，2次/d。使用3M葡萄糖氯己定医用卫生湿巾为患者全身擦浴，管道周围皮肤重点擦浴，2次/d，减少皮肤表面定植菌，预防导管相关血流感染的发生。患者入住ICU时带入单腔抗压PICC，留置32 d后拔除，期间未发生导管相关血流感染；入ICU时留置导尿管，20 d后拔除，可自行排尿，期间未发生尿路感染；留置胸腔引流管，40 d后拔除，期间未发生相关感染。

3 小结

造血干细胞移植术后患者是一类免疫力低下的特殊人群，术后并发移植物抗宿主病合并重度营养不良，导致呼吸衰竭，病死率较高。在落实造血干细胞移植术后专科护理的基础上，制定个体化营养支持策略，改善营养不良，预防RFS，增加肠内营养耐受性，同时规范气道管理，分阶段呼吸机撤机训练，早期康复运动，以及做好谵妄和医院感染预防。经治疗与护理，患者成功撤离呼吸机，呼吸平稳，体质量增长，营养不良改善，生活基本自理。