陀螺旋转式伽玛刀治疗中晚期胰腺癌的临床分析

顾冲 陆璐 全红飞

胰腺的生理解剖特殊，而胰腺癌癌变早期常因无典型症状及体征，很难早期诊断，随着病情进展，当患者出现消瘦、黄疸、腹痛、腹胀等症状时，癌症已经发展至中晚期[1]。大多数中晚期胰腺癌患者很难接受根治性手术治疗，随着现代放疗技术的不断发展，立体定向放疗已成为不可切除晚期胰腺癌的常用治疗方法，其具有局部控制率高、不良反应少等优点[2]。2012年1月～2018年12月，我院使用GMX-B型伽玛刀治疗中晚期胰腺癌患者25例，取得了较满意的近期疗效。我们选取在3～24个月内对接受放射治疗后随访到的25例患者，以探讨立体定向放射治疗中晚期胰腺癌的方法和疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2012年1月～2018年12月不宜手术或拒绝手术的中晚期胰腺癌患者25例，其中胰头部19例，体尾部6例，男15例，女10例，年龄40～82岁，平均68.7岁，病史1～3个月，平均1.8个月。肿瘤直径2.5～5.7cm,平均3.4cm。KPS评分70 分以上，无化疗史。食欲不振、腹痛、腹泻、背痛，伴皮肤明显变黄3例，伴腹部包块2例。3例经手术病理证实，11例经内镜超声检查确诊，11例依据临床及影像学等综合诊断。

1.2 治疗方法患者术前固定于体膜内行5mmCT腹部连续定位增强扫描，将图像拷贝至计划系统（TPS）内，放疗医师勾画病灶GTV，物理师根据勾画靶区布置靶点，50%～60%等剂量曲线包绕，经放疗医师认可后,拟定周边剂量为4 000～4 500cGy,中心8 000～9 000cGy,单次剂量300～400cGy，平均剂量4 450cGy，等心靶点4～11个。肠道受量＜5 000cGy,胃壁＜4 500cGy，肝脏与肾脏＜3 000cGy，脊髓＜4 000cGy。治疗频率为1次/d，5次/周，每次20～45min，1个疗程8～12次,住院12～15d。治疗计划确定后输出至治疗控制台，技师模拟治疗无误后方可实施治疗。治疗时按照先前的定位数据固定患者体部于治疗床内，再固定治疗床，然后于控制台实施治疗。患者住院期间可予保肝、支持、营养、护胃以及镇痛等对症治疗。

2 结果

2.1 疗效25例接受为期3～24个月随访，对存活者在第3、6、12、24个月分别随访1次。3个月增强CT 或MRI 复查、KPS评分，根据WHO 实体瘤近期疗效评估标准，完全缓解（CR）11例（44.0%）,部分缓解（PR）10例（40.0%）,无变化（SD）2例（8.0%）,进展型（PD）2例（8.0%）,有效率（CR+PR）为84.0%（21/25），临床受益率（CR+PR+SD）92.0%；生存率：3个月96.0%（24/25），6个月80.0%（20/25），12个月60.0%（15/25），24个月12.0%（3/25）；生存时间2～27个月,中位生存时间12.7个月；3个月内KPS评分上升者占88.0%（22/25）;症状改善：腹背痛完全缓解11例，部分缓解11例，总缓解率88.0%；黄疸3例，消退2例，消退率66.7%；包块2例，缩小2例,缩小率100.0%。

2.2 不良反应近期1～2级毒性反应2例（8.0%），主要表现为阵发性恶心、呕吐，经止吐治疗后症状缓解，无严重肝肾功能损害等3级毒性反应出现；晚期（3个月后）毒性反应3例（12.0%），主要表现为阶段性恶心、呕吐、消瘦、白细胞及血小板降低、肝肾功能部分损害等。

2.3 转归1例3个月内死亡，4例3～6月内死亡，5例6～12月内死亡，12例12～24月内死亡。因病灶多发转移，多脏器衰竭死亡14例，原发病灶病变恶化死亡8例。3例存活仍随访中。

3 讨论

胰腺癌是常见的胰腺肿瘤，其中一半以上位于胰头部，胰腺癌的发病率占全身恶性肿瘤的1%～2%，早期诊断困难，手术切除率低，我国胰腺可切除者5年生存率低于5%，预后极差，胰腺癌仍是一种尚未确立有效疗法的难治性恶性肿瘤[3]。美国放射肿瘤学会（ASTRO）更新后的“胰腺癌放疗指南”中指出，胰腺癌在所有恶性肿瘤中预后最差。胰腺癌的高死亡率原因是多方面的，如胰腺癌更具侵入性，早期症状不明显，筛查发现较困难，大多数患者在发现胰腺癌时已有其他器官转移，这类患者的5年生存率更低。因此，积极探求合适的治疗手段对提高患者治疗效果、改善患者生活质量、延长患者生存时间具有重要的临床价值[4，5]。

胰腺癌治疗比较困难,除了手术治疗,放疗也是常用的治疗方法,放疗可分为根治性放疗和姑息性放疗两种。根治性放疗照射剂量大，照射范围广，对正常组织的伤害也较大。姑息性放疗主要用来缓解肿瘤引起的一些局部症状，如疼痛、出血、胆道梗阻、十二指肠梗阻，以减轻黄疸和厌食、恶心、呕吐等症状。放射治疗主要用于不可手术的局部中晚期胰腺癌的综合治疗，术后肿瘤残留或复发病例的综合治疗，以及中晚期胰腺癌的姑息减轻或缓解症状的治疗。胰腺癌对放射线相对比较敏感，当肿瘤浸润血管或者生长在血管附近时，无形的放疗射线比有形的手术刀切除更安全有效。放射治疗不受肿瘤部位的限制，即使是手术禁区，也可行精准治疗。对于高龄、有长期慢性病、体质较弱的不适合手术的患者，也可以接受精准的射线治疗。由于胰腺癌的位置特殊，周围脏器较多，胰腺癌的放射治疗一般是姑息性治疗，而且多选用目标较为精准的放射线，如立体定向放射治疗（γ 刀、射波刀），精准的射线治疗无创，可以同时对多个靶区进行治疗，治疗时间短，疗程短，症状缓解快速、可靠。ASTRO 指南也具体描述了常规分割和立体定向放疗（SBRT）之间的关系，首次为更短疗程的放疗方法提供了临床指导建议。对于局部晚期不适合手术的患者，建议在全身化疗后有条件地推荐同步放化疗或SBRT 作为挽救性放疗。

目前国内外已广泛应用立体定向放射治疗技术治疗中晚期胰腺癌患者，其中陀螺旋转式γ 刀已逐步被临床工作者以及患者所认可，其相对具有一定的优势，如对病灶大面积毁损而且副作用小、治疗简便快捷、疗程短、治疗安全，疗效可靠。本研究通过对25例中晚期胰腺癌患者的治疗过程发现，患者及其家属对于这种治疗手段较能接受，配合度高，紧张恐惧情绪少，疗程中患者基本无身体不适感，腹部不适症状逐渐减轻或缓解，血细胞、血小板、肝肾功能等指标基本无改变。治疗后随访，3～12个月内患者的生活质量明显改善，大部分肿瘤缩小或者稳定，患者的生活信心增加，情绪稳定，患者及其家属对治疗效果比较满意。

中晚期胰腺癌的陀螺旋转式γ 刀治疗需考虑以下几点：①胰腺癌淋巴转移，胰腺浸润的特点及周围放射敏感组织。②胰头部PTV 应尽量延伸到胰头外侧，包括胰腺勾突和腹膜后淋巴结,胰体尾部向头尾侧外放，包括胰后淋巴结区域，但需避开肠胃。GTV 一般外放5～10mm,对于直径大于50mm 的大肿瘤处方量应予降低；体积直径小于30mm 的较小肿瘤可予较大的处方量，疗效好。肿瘤越大或数量越多，分割次数相应越多，但应考虑患者的既往治疗史，肿瘤的性质和大小，周围组织对辐射的耐受性，特别应注意保护肠壁、胃壁、肝、肾、脊髓等重要结构。③治疗剂量：单次300～450cGy 为宜，周边达4 000～4 500cGy,平均剂量4 450cGy，效果较好。④为了保证患者能够顺利完成治疗计划，病例一般选择在KPS评分70 分以上，诊断明确，没有明显的呕吐现象，能够安静平躺半小时以上者。

关于立体定向体部放射治疗（SBRT）不能手术切除的局部晚期胰腺癌患者，Stanford 小组报道了最早的结果，他们用1次25Gy 的放疗治疗晚期胰腺癌，没有化疗，局部控制率为100%，治疗后1年的中位生存期为11个月，约33%的患者有1～2级毒性反应，没有3级毒性反应[6]。Wang 等[7]收治78例Ⅰ或Ⅱ期不适宜手术或拒绝手术的胰腺癌患者，采用伽玛射线体部立体定向放射（γ-SBRT）治疗，结果发现Ⅰ期和Ⅱ期胰腺癌中位生存期分别为19.4个月和13.1个月。Ⅰ期、Ⅱ期胰腺癌1、2、3、4、5年的总生存率分别是79.0%、46.0%、32.0%、21.0%、21.0%和55.0%、18.0%、15.0%、15.0%、15.0%。近年来Johns Hopkins 医院、Memorial Sloan Kettering 癌症中心和Stanford 大学参与的多中心Ⅱ期前瞻性临床试验，吉西他滨化疗后给予33Gy/5F剂量的SBRT 治疗49例，结果1年的无局部进展生存率为78%，中位生存期为13.9个月。只有2%的患者具有2级及以上的急性毒性反应，11%的患者出现了2级及以上的晚期毒性反应[8]。林海超等[9]报道应用伽玛刀立体定向放射治疗中晚期胰腺癌3个月有效率93.33%，不良反应发生率13.33%。本组对25例中晚期胰腺癌患者进行陀螺旋转式γ刀治疗，近期有效率84.0%，临床受益率92.0%；中位生存时间12.7个月，1年生存率60.0%，2年为12.0%；近期1～2级毒性反应发生率8.0%，晚期为12.0%。总体疗效接近，当然不同时期的胰腺癌患者接受SBRT 的单独治疗、SBRT 与化疗或/和手术相结合治疗，效果会有所不同。国内有学者比较了采用单独立体定向放射治疗与阿帕替尼联合立体定向放射治疗晚期胰腺癌的疗效，结果表明，联合治疗组的近远期CBR 及PFS、OS 均高于单独放射治疗组，而治疗期间的血液指标、副反应没有明显差异[10]。国内中医中药治疗胰腺癌方面也有较多研究,其中有报道0.625～20mg/ml 浓度的藏红花素对人胰腺癌HPAC 细胞有抑制细胞增殖活力的作用,并能诱导其细胞凋亡，为胰腺癌的治疗又提供了新的治疗方法[11]。

在我国有很多胰腺癌患者，即使病灶处于早期，但由于观念问题拒绝手术，或因身体原因不能耐受手术，需选择非手术治疗，而放疗作为一种无创性治疗方式，是较好的选择[12]。目前γ 刀立体定向放射治疗中晚期胰腺癌安全有效，副作用小，患者及其家属易于接受，已在临床工作中广泛应用。但如何与手术、化疗、中医中药等其他治疗相结合来进一步提高疗效仍有待于深入探讨。