预注多巴胺对老年患者短小手术全麻诱导期血流动力学的影响

张传振 滕泽宇 于琦琦 陈冬冬 张成明

现代社会经济不断发展，人类平均寿命愈来愈长，社会老龄化趋势加剧，然而，人们对现有生活质量的要求逐步增高，老年患者手术比例进一步升高。现代外科技术、麻醉技术及术中监测技术的不断发展，使更多的患有外科疾病的老年患者能够接受手术治疗。但是，由于老年患者生理机能衰老及病理改变，若麻醉过程中处理不当会造成严重并发症甚至是死亡，这就对麻醉技术提出了更高要求，需要麻醉医师高度关注[1～3]。本研究通过对行短小手术（不含胃、肠镜检查）的老年患者进行全身麻醉诱导时采取多巴胺预处理并记录各项血流动力学指标，探讨其对老年患者全身麻醉诱导后血流动力学的影响，以期为临床合理用药提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2019年9月～2020年1月于潍坊医学院附属医院需在全身麻醉下行择期手术的老年患者60例（甲状腺肿物29例，胆囊切除术23例，腹股沟斜疝修补术8例），年龄65～75岁，性别不限，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，Mallampati 气道分级Ⅰ～Ⅱ级，手术时间40～60min，BMI 18～30kg/m2。排除标准：有精神性、感染性、免疫性、代谢性疾病和恶性肿瘤等疾病者，肝肾功能异常者，既往患有高血压、糖尿病者。患者年龄、性别、BMI、ASA 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般情况比较（n=30）

1.2 分组按应用液体扩充容量或应用药物干预，将患者按照随机数字法分成胶体液组（C组，n=30）和多巴胺组（D组，n=30）。D组在实施麻醉诱导前静脉输注多巴胺2～10μg/kg，C组在全麻诱导前先按10ml/kg 预先输入胶体液，30min 内输完。

1.3 麻醉方法两组患者均常规术前禁食8h，禁饮4h，入手术室后连接多功能生命体征监护仪，五导联监测心电图（ECG）、无创动脉血压（NBP）和脉搏血氧饱和度（SpO2），开放静脉通路，保持静脉通路通畅。患者安静10min 后，每隔2min 测量1次血压及心率，共测量3次，取其平均值为基础值（T0）。麻醉诱导应用药物：丙泊酚1.5～2mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、罗库溴铵0.6～1mg/kg。为避免药物发生相互作用而改变血流动力学或影响研究结果，麻醉诱导期间不使用与麻醉无关的药物，例如抗生素等。麻醉维持期采用微量泵静脉持续输注丙泊酚4～12mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，两组均行机械通气，并控制呼吸频率在12次/min，潮气量在8～10ml/kg，并随时参考患者呼气末二氧化碳水平予以调整，术中维持各项生命体征平稳。

1.4 血流动力学观察指标观察诱导前（T0），诱导后2min（T1），气管插管时（T2），气管插管后1min（T3），气管插管后3min（T4），气管插管后5min（T5）时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）的变化并记录其数值。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两样本均数比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 收缩压的比较与T0比较，C组T1、T2和T5时SBP显著降低，而T3时显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），D组T1～T5 各时间点SBP 差异无统计学意义（P＞0.05）；与C组比较，D组T1、T2和T5时SBP显著升高，而T3时则显著下降（P＜0.05），见表2。

2.2 舒张压的比较与T0比较，C组T1、T2时DBP显著降低，T3时显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），D组T1、T2时DBP显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与C组比较，D组T1～T4时DBP显著降低，T5时显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 平均动脉压的比较与T0比较，C组T1、T2、和T5时MAP显著降低,T3时显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），D组T1、T2时MAP显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与C组比较，D组T3和T4时MAP显著降低，T2时显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.4 心率的比较与T0比较，C组T1～T5时HR显著升高,差异有统计学意义（P＜0.05），D组T1、T2时HR 稍降低，T3～T5时显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与C组比较，D组T1、T3、T4时均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表2 两组患者不同时间收缩压的比较（mmHg，±s，n=30）

表2 两组患者不同时间收缩压的比较（mmHg，±s，n=30）

注：与T0时比较，aP＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 C组 131±12.5 120±8.9a 104±6.5a 156±10.3a 133±10.8 120±14.1a D组 138±11.0 133±10.0 131±10.4 135±5.4 132±8.8 129±8.7 t 5.179 11.843 9.840 0.245 2.861 P 0.000 0.000 0.000 0.807 0.006

表3 两组患者不同时间舒张压的比较（mmHg，±s，n=30）

表3 两组患者不同时间舒张压的比较（mmHg，±s，n=30）

注：与T0时比较，aP＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 C组 74±7.7 69±3.4a 69±4.8a 91±5.9a 83±7.7 70±4.5 D组 76±7.5 64±3.8a 65±6.3a 72±7.6 75±8.4 76±6.8 t 4.877 2.344 10.250 3.815 4.252 P 0.000 0.023 0.000 0.000 0.000

表4 两组患者不同时间平均动脉压的比较（mmHg，±s，n=30）

表4 两组患者不同时间平均动脉压的比较（mmHg，±s，n=30）

注：与T0时比较，aP＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 C组 89±5.3 86±6.6a 78±5.8a 109±9.0a 98±8.3 87±5.6a D组 95±5.5 89±6.7a 87±6.3a 94±6.7 93±3.0 92±5.2 t 1.407 5.615 7.341 2.702 4.001 P 0.165 0.000 0.000 0.009 0.000

表5 两组患者不同时间心率的比较（次/min，±s，n=30）

表5 两组患者不同时间心率的比较（次/min，±s，n=30）

注：与T0时比较，aP＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 C组 69±5.8 79±4.7a 71±5.7a 90±7.3a 81±6.4a 73±6.7a D组 68±4.5 65±5.0a 68±8.0a 76±5.1a 75±7.7a 74±8.4a t 10.741 1.241 8.285 3.639 0.720 P 0.000 0.220 0.000 0.001 0.474

3 讨论

老年人心血管系统生理功能的减退和组织细胞的退行性改变包括血管和心脏顺应性及自主反应能力下降。没有外界刺激时，组织和器官有足够的代偿能力维持各项指标平衡。但是有些患者不得不接受手术治疗时，这种平衡便被打破，需要麻醉医生来全面调控，这些生理性的衰老使老年人对于麻醉药物的抑制反应异常敏感，血流动力学更容易受药物影响而发生剧烈波动[4]。所以，对老年人行全身麻醉时需要减少麻醉药用量。但是减少麻醉药用量或可导致麻醉深度不够，容易发生气管插管反应。气管插管反应是气管插管时的刺激所引起的患者应激反应，包括血压升高、心率加快、心律失常等一系列的循环系统反应[5]。本研究在T3时，由于气管插管的刺激，总体上多数患者血压、心率都会有一些波动。老年患者循环系统神经-体液调节功能下降，应激反应略显迟钝，在药物等的影响下血压容易突然升高、突然下降，出现低血压甚至休克[6]。本研究在T4、T5时，患者血流动力学逐渐趋于原来的状态。老年患者全身麻醉诱导期出现血流动力学的变化主要有以下几个原因：①现有麻醉药物都有不同程度的扩张血管和心肌抑制作用；②麻醉深度不够时气管插管的刺激所引起的应激反应；③随着年龄增长，老年人心血管系统出现不同程度衰老，血管自主调节功能下降，静脉压力调节功能衰退，循环血容量相对不足，对于丢失血液、体液，禁饮、禁食更加敏感，血流动力学更易发生剧烈的波动[7，8]。

丙泊酚是一种起效迅速、作用时间短、苏醒完全的短效静脉麻醉药，是目前麻醉诱导和麻醉维持的首选药物，深受临床麻醉医师喜爱，其诱导剂量为1.0～2.5mg/kg，能够有效抑制气管插管反应。但该药对老年患者循环稳定影响较大，特别是对心血管系统有明显抑制作用[9]，引起心动过缓和低血压[10]。因此麻醉诱导时老年患者丙泊酚的用量，对于维持血流动力学的稳定至关重要。传统经典教科书建议采用术前补液来对抗麻醉的降压作用，然而心肌受到抑制、血管扩张才是导致血压不稳定的主要原因。因此选用多巴胺等强心缩血管药物来维持循环稳定也许是一个更好的办法。本研究发现应用多巴胺的老年患者循环稳定效果更佳，可使其平稳度过麻醉诱导期，减小其血流动力学波动，有利于减少其他麻醉并发症的发生。

葛宁花等[11]研究表明，对老年患者采取术前扩充容量的方法可保持联合麻醉期间血流动力学的平稳，不至于引起血管外肺水的增加。但对于老年患者，尤其是心功能不全者，扩充血容量是否会因此而增加血管外肺水，并引起术后肺部感染、低氧血症和心功能不全等情况尚存在争论。另也有指南表明，容量不足可导致机体灌注不足乃至器官功能障碍，而水钠潴留则是术后肠麻痹及其他相关并发症发生的主要原因之一[12]。围术期液体治疗一直以来是围术期管理的一项重要内容，但它仍然是具有高度争议性的问题，就目前现有证据来说，尚无最佳的补液方式。血容量不足可以导致组织灌注不足，持续的低灌注可引起组织器官缺血缺氧，最终可能会诱发全身炎症反应综合征[13]，增加患者术后各种并发症的发生。甲状腺肿物切除术、胆囊切除术等手术操作简单和手术时间较短的一些短小手术对于液体的出入量也有要求。由于时间较短，一般不需尿管置入，补液过多会造成膀胱充盈，这也是引起术后苏醒期躁动的原因之一。因此，为避免输液过度或不足，手术过程中维持出入量平衡可以适当使用平衡盐溶液。为达到循环稳定的目的，应辅助应用血管活性药物以防止整个麻醉过程中循环剧烈波动，降低术后恶心呕吐、低血压相关急性心肌损伤、急性肾损伤的发生率。

王子薇等[14]指出高龄老人麻醉诱导前多有心血管系统疾病，常伴有血压增高或下降，经药物治疗及补液均可控制在正常范围。但经过麻醉药物诱导后则不同，用贺斯、乐加快速扩容后再行静脉诱导，可使心血管系统更加平稳，诱导后出现短时血压下降明显减少，心肌缺血、心律失常明显改善。近年来，很多学者对晶体液预防性扩容的疗效提出质疑，认为晶体溶液只能缓解血压降低的程度,并不可能完全纠正低血压[15]。Mcllroy 等[16]对比了晶体液与胶体液对中等低血容量的扩容效果，发现静脉输注等张晶体液后，保留于血管内的有效循环容量比例非常小，输入后5min 约为70%，30min 后约为30%，而1h 以后则不到20%。本研究C组中，与T0比较，T1～T5时都会有不同程度的波动，T3时尤为剧烈；而D组各项指标的波动相对平稳。所以，麻醉诱导前进行扩容或许可以在一定程度上减少波动，但效果不佳。

有文献报道，小到中等剂量的多巴胺可直接激动β1 受体及间接促使去甲肾上腺素自贮藏部位释放，对心脏产生正性肌力作用，最终使心排血量增加、收缩压升高、脉压差增大，舒张压没有明显变化或有轻度升高[17]。本研究D组中，由于应用了小剂量的多巴胺，对抗了麻醉药物的抑制作用，多数患者血压变化不大。而C组中各项指标的变动比D组要大一些。多巴胺还可作用于血管的α 受体和多巴胺受体[18]，使肾脏和肠系膜动脉阻力降低，其他血管阻力略升高，使总外周阻力变化不大，这也是D组较C组稳定的原因之一。肾脏、肠系膜、冠状动脉等内脏血管存在多巴胺受体，可产生多巴胺效应，这些血管得以扩张，血流量增加，提高了这些器官对缺血、缺氧的承受能力，增加冠状动脉血流量以及改善氧耗。与C组相比，在T1～T5时，D组的血流动力学更加稳定，本研究采用中等剂量多巴胺对于老年患者来说是有一定好处的，既可以平稳度过麻醉诱导期，也可以避免因循环波动剧烈而引起心律失常等并发症的发生。

综上分析，应用全麻药物诱导时对患者血流动力学的影响极大，大多数静脉全身麻醉药物具有较强的循环抑制作用，当我们应用麻醉药物达到足够麻醉深度时，对于年老体弱或有效循环血量不足的患者，通过直接抑制心肌收缩和扩张外周血管双重作用引起血压下降情况更为显著。在麻醉诱导前预先输注液体扩充血容量，以维持血流动力学的稳定，此方法存在一定的风险性，而应用血管活性药物效果会好一些，不至于发生循环剧烈波动。本研究表明，应用适当的多巴胺血管活性药物来维持血流动力学稳定的效果优于预先扩充容量。