子宫动静脉畸形介入栓塞治疗19例临床研究

李陆鹏 曹广劭 刘建文 刘玉岩 刘瑞青 曹会存 李天晓

子宫动静脉畸形（uterine arteriovenous malformation，UAVM）是一种临床罕见却会造成阴道大出血的妇科疾病，是导致不明原因阴道出血的重要病因，严重者可出现失血性贫血或失血性休克，甚至危及生命[1]。随着近年来彩色多普勒超声、螺旋CT血管成像等各种诊断技术的不断出现和应用，该疾病的诊断率不断提高，与此同时有效的治疗方法也开始成为研究的热点，受到关注。UAVM治疗的主要方式包括传统药物治疗、压迫止血治疗、子宫动脉栓塞术（UAE）治疗和手术治疗等，其中前两者仅能达到暂时止血和缓解症状的目的，无法从根本上去除病因；手术切除畸形血管团可直接去除病因，效果确切，但手术风险较高，治疗难度大，而且可能会对患者的月经和生育造成影响[2]。近年来，随着放射介入技术的飞速发展，UAE开始广泛应用于多种妇产科疾病的治疗中，包括子宫肌瘤、产后大出血、妇科和产科各种原因引起的大出血等，不仅临床疗效确定，而且具有损伤小、痛苦少、并发症少、副反应轻和恢复快等优点[3]。近年来国内外均有关于UAE治疗UAVM的个案报道，显示出良好的效果[4-5]。我院对19例UAVM患者采用UAE治疗，均取得了良好的治疗效果，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年4月至2019年12月在我院就诊并接受治疗的19例子宫动静脉畸形患者作为研究对象。患者年龄24～52岁，平均37.3岁；其中1例为先天性子宫动静脉畸形，3例患者有1次子宫创伤史，16例有2次及以上的子宫创伤史；2例有子宫肌瘤剔除术史；13例有流产或治疗性刮宫史；11例有剖宫产手术史，7例有阴道分娩史。19例患者的主要临床症状为不规则阴道流血，一般出现在首次子宫创伤后2个月～27年，其中有2例患者经期延长、月经量增多；有1例患者月经量正常、月经规律，但大腿内侧有疼痛感。19例患者中14例接受彩色多普勒超声检查，11例接受盆腔CT检查，4例接受MRI检查。所有患者均给予UAE治疗。

二、治疗方法

术前常规给予患者消炎、应用抗生素治疗，行常规血常规、血糖、干肾功能、凝血功能、心电图、抗体四项等检查，排除患有盆腔其他疾病和妊娠的患者；记录患者月经情况（月经量、月经周期、持续时间）；影像学检查观察病变情况；术前常规禁食4 h以上。

治疗使用PHLIPHS Allura FD20大型平板数字减影血管造影（DSA）机，在DSA机监视下应用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，穿刺成功后送入5 F导管鞘。将5 F Cobra导管和导丝顺着导管鞘送入左侧子宫动脉，导丝撤出后进行左侧子宫动脉造影，观察患者病灶区域的血供情况及子宫动脉和其他动脉之间的交互关系和是否存在动静脉瘘，对比剂为碘克沙醇，注射速率3.5 mL/s，用量10 mL。应用同样的方法进行右侧子宫动脉插管造影。造影结束后根据测量的供血动脉直径选择合适大小的栓塞剂，以明胶海绵颗粒栓塞为主，辅以弹簧圈栓塞（美国Cook公司）对子宫动脉主干末梢进行动脉栓塞，若患者存在多支供血，分别使用微导管（Asahi Intecc，日本；Merit Medical，美国）超选择各个供血动脉进行栓塞，完成后再次DSA证实栓塞完全后退出导管至腹主动脉，对同侧子宫动脉再使用导管袢技术进行插管，重复相同步骤进行右侧子宫动脉介入栓塞。以子宫动脉主干显影，分支不显影作为栓塞完全的标准。手术中注意密切观察反流情况，避免误栓其他部位。

UAE治疗技术后将导管鞘拔出，术毕压迫穿刺口止血，加压包扎，术后常规给予止痛、消炎等对症治疗，密切观察患者穿刺侧下肢的颜色、温度、足背动脉的搏动情况和穿刺部位是否出现血肿、渗血等。术后卧床24 h，住院观察3～5 d，记录栓塞结束后至阴道流血停止的时间和术后并发症发生情况。出院后对患者进行随访，观察记录其临床症状改善和复发情况。

结 果

19例患者均成功完成UAE操作，经介入治疗均明确诊断为UAVM。造影可见患侧盆腔动静脉瘘和子宫动脉明显的迂曲和加粗，粗大静脉早期即显影，可见有杂乱血管团。实质期毛细血管很快进入静脉期，静脉期可见粗大静脉团显影。同时可见病灶局部存留造影剂，合并子宫动脉出血者造影表现出造影剂溢出征象。2例动脉瘤患者可见局部子宫动脉囊状扩张。19例患者中有15例患者均一次性UAE治疗止血成功，治疗后阴道流血逐渐消失，术后患者主诉右下腹轻度疼痛不适，术后2～5 d症状消失，随访至今病情稳定，无复发。剩余4例少量出血，其中2例患者转手术治疗，1例因UAE后60 h阴道出血量仍较多给予子宫切除术，1例治疗后行复查DSA显示动静脉瘘延迟期周围侧支部分重影，为避免形成侧支循环后病情复发，同时患者无生育要求，在UAE后第2 d给予子宫切除术；另2例患者术后仍有少量出血，给予止血、应用缩宫素等保守治疗后好转，阴道流血逐渐消失，随访至今病情稳定。19例患者术后均未发生严重并发症，随访至少一年未见复发。

讨 论

UAVM根据发病机制的不同可分为先天性和获得性两种，前者临床较为罕见，主要是因为胚胎期原始血管异常发育而出现的异常结构，一般可在10～20年内自行消退；后者主要是流产、剖宫产、刮宫、分娩等手术创伤和其他后天因素所导致的血管畸形，主要病理变化为破损或创伤动静脉之间可见数量较多的小动静脉瘤和单根动静脉吻合形成血管瘤[6]。

阴道流血是UAVM患者最典型的临床表现，本组19例病例中均出现不规则阴道流血，有2例患者经期延长、月经量增多，有1例患者月经量正常，月经规律，但大腿内侧有疼痛感，患者症状出现时间距离首次子宫创伤2～27个月，分析原因主要为畸形血管瘤需要一定时间才能形成，而且患者不会在病灶形成后立即出现症状，而当存在一些导致畸形血管瘤壁损伤、暴露和破裂等的因素时，患者往往会表现出阴道流血。此外，如果血管瘤体的表现接近子宫内膜，血管会随着月经周期子宫内膜的脱落而开放，也会出现阴道流血的表现[7]。DSA是目前诊断UAVM的金标准，作为一种侵入性诊断技术，尽管其存在很多的并发症和较大风险，但其地位无可替代，表现为患侧或双侧子宫动脉和髂内动脉迂曲、增粗，病灶区域呈管样或囊状扩张且血流极为丰富的血管数量增加；子宫内可见相互缠绕且蜿蜒的畸形血管团，聚集在病变部位，可跨过毛细血管期直接进入静脉期，提前在静脉期出现；造影剂在有活动性出血时可见从瘘口处流出至宫腔外[3]。

UAVM药物治疗和压迫止血治疗主要应用于阴道流血不多、症状轻、要求保留生育功能且随访条件好的年轻育龄患者，虽然其能有效缓解症状，但这两种治疗方式都只能达到暂时止血的目的，无法根本去除病因。有报道称[8]，UAE可用于UAVM的治疗，尤其对获得性类型患者有肯定的近期疗效，治疗成功率可达到90%以上，而且其对患者造成的创伤小，能够避免切除子宫，可以保护正常组织，不会对月经和生育造成明显不良影响，患者术后可快速恢复。相比药物治疗和压迫止血治疗，UAE能够达到根治的目的；相比子宫切除、髂内动脉结扎等手术治疗，UAE又有明显的微创、安全和可重复进行等优点，因此被推荐为首选的治疗方法。本组19例患者中，有15例患者均一次性UAE治疗止血成功，治疗后阴道流血逐渐消失，术后患者主诉右下腹轻度疼痛不适，术后2～5 d症状消失，随访至今病情稳定，无复发。剩余4例少量出血，其中2例患者转手术治疗，另2例患者术后仍有少量出血，给予止血、应用缩宫素等保守治疗后好转，阴道流血逐渐消失，随访至今病情稳定。本研究总结应用UAE治疗UAVM的成功与否主要与患者病变情况、手术中栓塞范围、是否有缺血性损伤及栓塞血管、栓塞剂选择等因素密切相关[9-10]。患者治疗前应先完善超声检查，明确病变数量和情况，通常需要对双侧子宫动脉进行栓塞，避免另一侧被遗漏和复发。而对于无生育要求、子宫出血反复发作、保守治疗或UAE治疗无效、随访条件差等的患者，一般仍推荐行子宫切除术以根治。此外，本研究认为对于手术治疗患者如果术前先进行UAE，有利于突出手术安全界限，更易明确病变部位，这不仅能增强手术的安全性，还能有效提高手术切除率，减少术后复发。

综上所述，子宫动静脉畸形虽然在临床较为少见，但很容易引起严重后果，UAE治疗子宫动静脉畸形是一种微创、高效且可重复的治疗方式，对无手术禁忌症者可作为首选的治疗方式。