低温等离子射频技术在咽喉手术中的应用△

秦翔宇 任金龙 王银霞

(山西医科大学附属汾阳医院耳鼻咽喉头颈外科 汾阳 032200)

射频治疗指应用频谱范围在0.5 MHz～100 GHz的电磁波对机体组织产生的内生热效应(60～80 ℃)，使组织蛋白凝固、萎缩、脱落或消失的一种治疗方法[1]。低温等离子射频术(coblation)最初应用于骨科手术，现已广泛应用于耳鼻咽喉头颈外科手术如扁桃体肥大、腺样体肥大、鼾症、慢性鼻炎及咽喉部肿瘤等的治疗[2]，并逐步趋于完善。

1 低温等离子射频技术的技术原理

低温等离子射频技术是通过具有导体性质的介质(盐)在电极四周形成一个高速运动的等离子体区，该区的粒子高度离子化。这些粒子具有巨大的能量足以破坏机体组织的分子链，从而在较低的温度(40～70 ℃)下造成分子键断裂，使水分蒸发、蛋白变性坏死、组织消融，达到消融或切割的效果。低温等离子射频术与传统射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)相比较，不同之处在于前者是通过射频形成等离子体在低温环境下实现消融或切割作用，从而减少组织容积，而后者则是利用热能产生的热损伤发挥消融作用[3]。低温等离子射频技术具有对术野周围组织损伤小、手术环境温度低、定点消融或切割等优越性，集消融、切割、打孔、降温、凝血、抽吸于一体的低温等离子射频手术系统对耳鼻咽喉头颈外科手术蓬勃发展有极大的促进作用，但是术中大量出血易堵塞等离子刀头、术后创面后遗坏死脱落潜藏着继发性出血的风险也不容忽视。

2 低温等离子射频技术的应用及研究进展

2.1 扁桃体手术 临床上切除扁桃体的手术方法较多，如传统的扁桃体剥离法、挤切法、电刀切除、CO2激光切除等[4]。虽然传统的扁桃体剥离法术式相对成熟，操作较简单、费用低廉，但存在许多不足，如术中出血多、术中缝扎止血耗时长、术后创伤大、并发症多、疼痛明显导致患者难以进食等[5]。扁桃体挤切术近年已被淘汰，因其对儿童、青少年心理影响较大，且术中操作不慎会遗留残体导致复发。电刀、激光均为高温刀(治疗温度高达100 ℃)，对组织的损伤大，术后患者不适反应也比较明显[6]。王会河等[7]采用低温等离子射频消融术、单极电凝术与传统剥离术3种手术方式进行扁桃体切除，通过对比不同术式术中、术后的相关指标，证实低温等离子边切边凝的优势可以缩短手术时间、减少术中出血量。同时指出：低温等离子手术致使手术部位胶原变性，变性的胶原组织覆盖于术区形成保护层，减少了术中出血，延缓了炎性因子的浸润和瘢痕组织的形成，从而导致术后创面白膜脱落及黏膜上皮化延迟。患者恢复时间较传统剥离术延长，而术后疼痛程度与患者敏感度有关，存在明显的个体差异，不自主的频繁吞咽、咳嗽会加重疼痛，对于等离子射频切除术能否减轻术后疼痛，目前尚存在争议。有学者通过采用低温等离子射频技术对比扁桃体全切与扁桃体部分切除后患儿的免疫功能，认为该手术具有组织损伤小、术中出血少、治疗效果好、术后疼痛轻等优点，扁桃体部分切除保留了扁桃体的免疫功能，而扁桃体全切术后3个月内免疫功能恢复正常[8]，但该研究缺乏与同龄健康儿童的免疫功能对比。张庆翔等[9]认为变性的胶原组织丧失了黏膜屏障作用，为口腔中的条件致病菌提供了感染机会，增加了继发性出血及感染的概率，进而影响患者术后正常进食及活动，延长了恢复时间。左红霞等[10]在对我国低温等离子消融术与常规扁桃体剥离术临床疗效的meta分析中，指出低温等离子切除扁桃体手术具有损伤小、时间短、术中出血量少、原发性出血发生率低、术后24 h疼痛程度减轻、恢复正常饮食较早、术区白膜形成时间较早等优点；但等离子扁桃体切除术后白膜脱落较常规扁桃体剥离术延迟，白膜脱落晚增加了继发性出血的概率。有学者提出，尽管目前已经进行了大量的相关研究，但因缺乏有效衡量结果的统一标准，目前还不能确定低温等离子射频术与传统扁桃体切除术后出血率是否存在显著差异[11-12]。笔者在此类手术中，有时术中出血较多，容易出现刀头堵塞，延长了手术时间，甚至术中需要更换等离子刀头，提高了手术费用，给患者增加了经济负担。令人可喜的是，多项研究结果认为：等离子手术术者存在明显的学习曲线，随着术者实践经验的积累，术后相关风险会逐渐降低[13]。笔者在临床工作中也有同样的感受。

2.2 腺样体手术 传统的手术方法有腺样体刮除术、内镜下动力系统切除腺样体等，这些手术均具有出血多、恢复慢等缺点。目前全身麻醉鼻内镜直视下低温等离子腺样体射频技术已成为主要手术方式。谢邵兵等[14]研究证实，等离子刀头纤细灵活，利于操作和精准定位，对传统手术难以处理的突入后鼻孔的腺样体能有效切除，且不损伤周围组织；边切边凝使术中基本不出血，清晰的术野大大缩短了手术时间；等离子刀头操作时，由于生理盐水不断冲洗，可以减轻术区的热损伤和术后水肿。Gropler等[15]报道使用射频消融技术切除植入人工耳蜗的儿童腺样体，术后使用电极阻抗测试、听力测试和言语感知对患儿进行评估时，发现低温等离子手术不会改变耳蜗植入装置的完整性，从而证实了射频消融腺样体切除术的安全性。Ching等[16]研究认为射频消融术可安全减轻阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的严重程度，并使OSAHS患者的呼吸暂停低通气指数显著改善。至于2种腺样体切除手术术后复发率的比较，暂无相关明确报道。笔者认为，术后复发可能与术者经验、术区有无腺样体残留、术后是否合并炎症刺激有关，关于这一点，仍需进一步研究验证。

2.3 会厌囊肿手术 会厌囊肿一般无不适，囊肿较大时可有喉部异物感或不适感，合并感染时可形成脓囊肿，表现为咽喉疼痛及吞咽困难，巨大的会厌囊肿可导致呼吸不畅甚至呼吸困难。婴幼儿先天性会厌大囊肿可致喉阻塞。张楠楠等[17]对低温等离子射频术后的会厌囊肿患者进行临床疗效观察及随访，所有患者术中出血极少，术后随访1～6个月,无一例复发,会厌无器质性或功能性改变。他认为在直接喉镜或间接喉镜下单纯将囊肿咬除，常会撕裂黏膜导致出血，且易残留、复发；而内镜下低温等离子手术治疗会厌囊肿具有下列优点：①手术视野开阔，病变暴露较清楚，操作安全性更高；②与传统冷器械切除术，微波、电刀切除术相比，其在低温环境下工作，对周围组织损伤小、术中出血少、术后复发率低；③术后患者痛苦小，更微创。而这些同样在何炳才[18]的研究中也得到了验证。与CO2激光手术治疗会厌囊肿相比，张彦书等[19]研究认为低温等离子手术能减轻术后疼痛，但术中出血率、复发率及并发症两者则无明显差异。胡娟娟[20]则研究认为低温等离子手术治疗会厌囊肿的优势不及CO2激光手术。以上研究均基于小样本，还需进一步的研究论证。徐恩明等[21]对婴幼儿采用麻醉咽喉镜，先行囊肿穿刺抽液，再行低温等离子射频治疗，同样术中无出血，术后无复发，值得借鉴。

2.4 声带息肉手术 声带小结、声带息肉均是耳鼻咽喉科常见疾病，多因长期过度用声或用声不当所致；保守治疗无效者，需行手术治疗。传统手术为支撑喉镜下激光或常规冷器械切除，激光手术往往会损伤声带，术后组织水肿，影响呼吸，容易粘连，恢复时间长[22]。而吴昆旻等[23]认为传统支撑喉镜下声带息肉摘除手术，容易残留或咬除过多，造成复发或损伤声韧带、声带肌，影响术后发声。其对低温等离子射频治疗声带息肉的患者进行疗效观察及随访，1例患者术后声带前端残留息肉,其余术后声音恢复正常，均无残留及复发，证实了低温等离子手术治疗声带息肉的优越性。有学者[24-26]认为低温等离子射频手术系统刀头设计因手术部位不同而形状不同，有大有小，有圆有扁，供术者选择。其工作温度低，术中用盐水冲洗，避免了对声带黏膜下的热损伤，无碳化切除，对周边组织损伤小，术中能随时止血，配合内镜，视野宽广清楚。但也有弊端，等离子射频刀头相对于狭窄的喉腔显得较大较长，对术者技术操作的熟练程度、技巧掌握、距离及空间感要求较高。若不能熟练掌握、正确运用，与显微喉镜下声带息肉摘除术和显微喉镜下激光切除声带息肉相比，低温等离子手术切除声带息肉可能出现手术不精准、创面大、损伤大，术后反应重、恢复慢的情况，所以不提倡低温等离子切除声带息肉、声带小结。

2.5 喉乳头状瘤手术 喉乳头状瘤是一种潜在威胁生命的疾病，其生物学特点决定其极易复发，目前以外科手术治疗为主。而治疗喉乳头状瘤的主要目的是减少其复发次数，延长复发前的间隔时间，减少术后瘢痕。国内外研究显示：目前使用的手术治疗方法如CO2激光切除、低温等离子射频技术等均不能有效解决其复发难题；CO2激光在使肿瘤组织气化的同时容易使病毒播散，导致复发或新的病灶形成。相比之下，低温等离子射频技术既有同样的消融切割作用，又能同时冲洗、吸引，大大减少了气化颗粒的种植传播[27-29]。Timms等[30]研究认为低温等离子射频消融术确实比其他手术方式更能满足治疗喉乳头状瘤的要求，即创伤小、术野清晰、精准切除、降低喉乳头状瘤一定时间内的复发率、减少瘢痕形成。陈东辉等[31]用等离子治疗13例喉气管乳头状瘤，通过术后喉腔置入支撑材料(硅胶片7例、硅胶管4例、T管2例)，术后至复发间隔时间明显延长，降低了喉乳头状瘤一定时间内的复发率。目前国内外对喉乳头状瘤的手术方式及术后复发率尚无大数据统计分析，低温等离子手术是否能比CO2激光切除降低喉乳头状瘤复发率，还不得而知。但低温等离子射频技术与干扰素、中药、西多福韦等辅助治疗的联合应用有部分报道，涉及疗效及安全性的具体实施方案及间隔时间的问题仍需进一步研究。

2.6 早期喉癌手术 喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，近年来喉癌的发病率明显增加。早期病变仅局限于上皮层，基底膜完整，无颈部淋巴结及远处转移。随着喉镜技术的发展和人民健康体检意识的提高，大部分的喉癌早期即可被发现。手术是治疗喉癌的主要方法，其原则是以彻底切除肿瘤为前提，尽可能保留或重建喉的功能，提高患者的生存质量。最常用的早期喉癌手术主要是CO2激光手术及低温等离子射频手术。但CO2激光手术对于病变广泛者，支撑喉镜不能彻底暴露病灶，且受限于激光的直线性，术中激光无法烧灼到所有病变；同时激光在作用于肿瘤时可使肿瘤组织气化，弥漫的烟雾中含有的HPV DNA片段能在任何有创的部位种植传播，有导致复发或转移的可能[32]，并且激光的热量巨大(400～600 ℃)，容易对患者正常声带组织及声门下气管黏膜造成一定程度的损伤，并可能造成气管插管气囊的“爆炸”[33]，有可能造成永久性气管狭窄，影响患者生存质量。低温等离子射频技术应用于早期喉癌手术治疗具有时间短、创伤小、出血少、组织无明显碳化、术后恢复快等诸多优势。有学者[34]在射频消融术和CO2激光治疗早期声门癌的对比研究中也证实了这些优势及其安全性。但这些并不是评估手术疗效的主要标准，术后复发率与生存率、生活质量才是评估手术疗效的主要标准。龚霄阳等[35]对采用低温等离子射频消融手术治疗早期喉癌的202例患者进行术后随访，术后复发率为18.32%，与国内既往文献报道的不同治疗方法比较，低温等离子射频消融手术术后复发率相对较低，但在肿瘤切割的精准度上不如CO2激光手术，可能会由于无法明确切缘而遗留肿瘤组织，或手术过度影响功能恢复。对表浅的早期声带癌，低温等离子手术精细度不够，创伤程度要大于CO2激光，所以相对于CO2激光，低温等离子手术切除早期声带癌没有优势；但对于暴露不满意的患者，低温等离子处理声带前端有明显优势。另外对于有声带肌、喉旁间隙等深部侵犯的声带癌，低温等离子切除此类声带癌有明显操作优势。肖水芳[36]认为等离子技术应用于下咽癌的治疗，因其良好的凝血功能较激光更有优势，而对于梨状窝癌、环后区癌，由于解剖结构的限制，并不适合低温等离子手术。张庆丰等[37]认为癌灶切除必须切至无癌细胞为止。Bollig等[38]报道射频等离子体技术可以应用于气道狭窄的治疗中，是否可以使用此技术替代其他技术，还需要更多的研究和长期随访以进一步评估。尽管这样，新适应证的发现毕竟是鼓舞人心的，可以推动学科发展，在临床工作中，严格掌握手术适应证，慎重选择手术病例，明确手术范围，彻底切除病变，提高生存率及生活质量，加强术后随访，是每个医师永恒的追求。

综上所述，随着时代发展、科技进步，越来越多的患者倾向于选择微创手术。低温等离子射频技术因其创伤小、效率高、出血少、恢复快的优势，在耳鼻咽喉头颈外科中的应用越来越广泛，虽然仍有不足及局限性，但并不妨碍其促进本学科向安全、微创、精细的方向发展。这一点将启发我们不断学习、思考、选择、实践，并加以改进，同时探索发现更多的手术适应证，让低温等离子射频技术更好地为患者服务。