3D多功能伤口评估尺

陈昌晶 杨 瑞

(西安培华学院，陕西 西安 710125)

0 引言

随着人口老龄化进程的加剧，生活不能自理且比例还在不断上升的长期卧床的病人，慢性创伤-溃疡流行在家庭护理是逐年增长的压力。褥疮是国内和国外的保健重点、难点问题。因此，如何准确地评估局部伤口压力性溃疡患者是压疮护理诊断的一项重要措施，并根据褥疮的严重程度，需要最关键的一步，要进行风险评估。

1 3D多功能伤口评估尺的意义

临床上基本是用肉眼判断，没有具体的数据，不够客观。甚至用传统的直尺，压疮只能测量范围，不能提供准确的数据分析。在医疗装置上的测量，评估和治疗现状褥疮，最常用的评估方法是原发性和继发性指标安德森评分方法；布雷登得分，得分Norton5各种参数和营养评估方法，尤其是Norton5类型的参数和营养评分分值在高价值导向结合使用，研究表明Norton5类型的参数得分，得分为营养筛选护理实践中的工具，它可以减少压力溃疡发生率至60%。研究表明，坚持预测压力性溃疡的风险分级对研究老年患者的压疮发展、恶化有着重要的意义。

2 分析压疮发生的因素

2.1 外在因素

外在因素主要包括产生于皮肤及软组织上的机械力(包括压力、摩擦力、剪切力)。

2.2 内在因素

内在因素主要包括皮肤软组织对机械力的敏感性(包括局部潮湿、营养不良、活动度和移动度、年龄、体温等)对局部组织长期的、持续性的垂直压力。

3 确定伤口评估尺内容

3.1 伤口大小

测量压疮伤口时，不管身体任何部位的伤口，伤口的长度应沿着身体长轴方向进行测量，宽度应沿着与长轴垂直的方向进行测量。测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽。

3.2 伤口深度

伤口深度是以伤口的最深部为底部垂直于皮肤表面的深度。

3.3 潜行情况

伤口潜行，指的是存在于无法从伤口表面看到的深部被破坏的组织，通常在表面可见伤口边缘内卷，周围组织有炎症反应。测量时将无菌消毒长棉棒沿着伤口边缘深入至能到达的最深处，棉棒与皮肤表面平齐到棉棒头的距离即为潜行深度。潜行通常呈隧道型分布，以病人的头部为12点，足部为6点，按顺时针方向测量与记录。

3.4 创面床颜色

伤口内各种组织和颜色的比例用25%、50%、75%和100%来表示。记录为：黑色坏死组织50%，黄色腐肉组织25%，红色肉芽组织25%。

3.5 材质选择

为便于一次性的使用，选用纸质材料制作评估尺。探针选用硬纸做成10cm针状。评估尺包括探针来测量伤口深度、时钟方便记录护士为病人测量压疮的具体时间、旋转轴圆心、个人信息(包括姓名、性别、年龄、ID号)、伤口编号(同一患者存在多个伤口时，直接给伤口编号填写①②③……标识伤口)、粘贴纸、延长粘贴位、基底颜色对比(伤口内各种组织和颜色的比例用25%、50%、75%和100%来表示。记录为：黑色坏死组织50%，黄色腐肉组织25%，红色肉芽组织25%。)、部位序号、测量刻度、人体图谱分区。

4 预防压疮措施及其护理

4.1 预防压疮

定时更换体位，适当的体位和每两小时翻身一次，避免局部组织长期受压，可减少压疮的发生率。在转移过程中，护士应严格谨慎地移交患者的局部皮肤状况，并采取护理措施以防止长期局部皮肤压力。

避免将同一部位，尤其是臀部和臀部尾部长时间压在硬床上，并定期翻身以减少压疮。

用较软的空气床代替硬床，以防止骨骼部分直接压在硬床上，造成局部组织皮肤长时间受压，血液循环障碍，从而加重压疮严重程度。

压疮的患者，需要去医院进行相应的治疗，例如清理溃疡表面。选择敷料时，请选择频率低且易于去除的敷料，以避免对皮肤造成机械损伤。

对于失禁患者，注意保持皮肤和被褥清洁干燥，经常清洗会阴部皮肤，及时更换尿垫，当床单或内裤起皱时会增加皮肤的摩擦力，所以要勤换衣裤、床单、衬垫等保持皮肤光滑。

改变身体姿势：对于长时间卧床的患者来说，这是最简单，最有效的方法。方法：有活动能力的老年人不应躺在床上太多；那些不能独自移动的人应该在他人的帮助下进行适度的运动；一旦病情缓解，应鼓励患者尽快起床。

营养不良是压疮的原因之一。因此，为保持适当的营养和合理的饮食习惯，压疮患者应给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，以增强机体的抵抗力和组织修复能力，预防感染，增强免疫力，维护皮肤和黏膜健康。

4.2 护理措施

改善患者的总体营养状况：对于长期卧床休息和恶病质，应注意加强营养，并应高蛋白、高维生素、高热量饮食根据情况给予补充，必要时应给予补液、输血和静脉注射，注入高营养素以增强抵抗力和组织修复。

预防压疮的工具：减压设施包括动态减压设施和静态减压设施。动态减压设施，例如气垫床，是预防压疮的理想方法。电子气泵用于定期充气或排出空气，从而改变身体与床垫的接触部位并降低局部压力。

治疗：一般来说，压疮的治疗是局部治疗和全身治疗的结合。目前，认为在无菌条件下润湿有利于伤口上皮细胞的形成，促进伤口肉芽组织的生长和伤口愈合，保持压疮伤口湿润，并可以减少换药次数并缩短换药时间和治疗时间。根据压疮伤口的不同阶段，选择合适的新敷料以改善局部血液供应和氧气供应，表面光滑，摩擦力低，减小了受压部件的剪切力，同时，它可以吸收皮肤分泌物并维持皮肤的正常pH值和温度，可以预防和护理I期压疮。对于深部骨质疏松症和压疮治疗不佳，可以采用手术治疗来加速愈合。

心理护理：对于长期卧床的老年人或脊髓损伤压疮，生活不能自理者，操作中应用轻柔的话语和动作，以微笑面对病人，给予病人关爱，使他们乐于接受治疗和护理，以此达到心情舒畅。护士应采取多种沟通方法和患者沟通，积极辅导，促进体力恢复，避免患者产生焦虑、恐惧和悲观的情绪。

教育宣教，包括饮食、皮肤情况，改变错误陈旧的压疮护理观念，以节约、高效的方式进行压疮护理，普及压疮知识，并能让其理解复述并配合进行预防和保健知识的发展，使他们能够学习和掌握技能，以预防压疮，褥疮，积极参与预防和护理、使护理人员充分了解压疮的重要预防措施。