影像科优化流程在我院新型冠状病毒肺炎疫情防控中的作用

2019年12月新型冠状病毒肺炎（COVID-19 Coronal Virus Disease 2019）在武汉爆发，疫情迅速蔓延，现有资料显示此次疫情是新中国成立以来波及范围最广的传染病疫情。在政府的强力干预下我国国内疫情于2020年3月上旬已得到基本控制，到2020年5月我国境内新型冠状病毒肺炎疫情总体呈零星散发态势，但国际新冠疫情异常严峻[1，2]，我们的疫情防控工作远未结束。国内疫情走势显现出科学有效、坚决彻底的隔离是阻止疫情蔓延的最关键步骤，而有效隔离的前提是迅速找到感染者（传染源）。

新型冠状病毒肺炎的致病原是SARA-Cov-2（Sever Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2）病毒，它是首次感染人类的冠状病毒，通过与Ⅱ型肺泡上皮细胞的ACE2 受体结合进入肺泡细胞进行病毒复制，导致肺泡细胞的坏死脱落、肺间质淋巴细胞浸润、肺泡内炎性渗出、透明膜形成等一系列肺泡及肺间质的炎性损伤[3～5]，在病变早期形成相对特异的病毒性肺炎影像表现，尤其在高分辨肺CT影像上，可以看到典型的多发散片状磨玻璃灶，边缘相对清晰，以胸膜下分布为主，少有胸膜增厚及胸腔积液，而且病情变化快，重症患者病变在48～72h内即可有明显进展，病变范围迅速扩大，渗出实变明显，甚至形成“白肺”[6]。与同样是冠状病毒感染的SARS、MERS[7]显著不同的是COVID-19 传播速度更快、范围更广，这是因为COVID-19 有更长的潜伏期、初起病程较长，无症状感染者及早期轻症患者就具有足够大的病毒载荷，很容易造成大量的家庭聚集感染、公共场所聚集感染、院内聚集感染等严重不良事件，只有快速找到感染者并有效隔离才是控制疫情蔓延的关键。

《新型冠状病毒肺炎诊疗指南》第七版指出新冠肺炎的诊断依据包括流行病学史、发热及呼吸系统症状、肺部CT影像表现、外周血淋巴细胞计数降低、冠状病毒抗体检测阳性，确诊需要Cov-SARS-2病毒核酸检测及病毒基因测序阳性[8]。在临床实践中，相对Cov-SARS-2 病毒核酸检测及基因测序这一诊断金标准，新冠肺炎有相对典型的肺部CT影像表现，没有采样误差及假阴性结果，漏诊率低[9]，而且肺螺旋CT扫描速度快，普通成人双肺扫描时间小于30s，流程顺畅的前提下可以短时间内完成大容量检查。所以，疫情初期，肺CT 在新冠肺炎的诊断和病情监测中的作用就受到广泛关注，在我院疫情防控工作中，影像科自2020年1月19日开始设计疫情防控的整套工作流程并逐步修正，圆满完成了临床发热患者快速筛查不滞留及辅助诊断的任务，具体总结如下。

1 专业扎实、反应迅速

我院影像科是由普通放射、CT、MRI、介入、核医学五个专业构成的综合大影像，是北京市放射专业住院医师规范化培训基地。科室的首台CT 设备始于1989年，现有的两台多排螺旋CT设备每年工作量近9万人次，其中肺CT约占35%。科室有着优良的教学科研传统，54名员工除各专业组长外全员轮岗，岗位培训、早读片、影像沙龙、病例讨论、教学讲座等长期坚持的规范训练使科室医生、技师、护士都有扎实的CT专业基本功。此次疫情科室能够做出快速反应完全得益于员工们过硬的专业素质，否则，科室率先提出针对疫情的工作方案就无从落脚，后续防疫工作也无法成功实施。

2 精确定位、流程设计

我国综合国力的强劲也体现在医疗设备制造业上，几乎所有国际知名品牌CT设备制造商均在我国设有生产线，加之国产品牌的强势崛起，使国内CT 设备价格大幅降低，装机量迅速增加。CT宽体探测器和滑环工艺以及数据处理技术的不断进步，不仅大幅提高了CT扫描的速度，也将图像分辨率提高到亚毫米级，肺CT 薄层图像上可以清晰显示代表肺泡上皮损伤的“磨玻璃征”、代表小叶间隔增厚等肺间质改变的“网格征”以及细支气管壁增厚的小气道病变[10，11]。“快速”、“清晰”、“直观”与快速甄别新冠肺炎患者的目标高度契合[12]，所以，我科第一时间将“肺CT”作为临床疑似病例排查的前置关口来设计流程。

2.1 空间改造独立最靠近候诊大厅的16排螺旋CT作为肺CT检查专用设备，独立最靠近候诊大厅入口的5号窗口作为肺CT专用登记窗口，在最靠近16排CT机房的候诊区做出肺CT候诊专区，独立肺CT自助打印设备。以上设计目的在于尽可能缩短筛查患者的等候时间，缩小其活动范围，分流分区避免交叉感染，把疫情在影像科聚集扩散的风险降至最低。

2.2 人员配置CT以外的四个专业只保留最基本的人员配置，剩余人员全部归CT专业组统一调配使用。白班，肺CT专用设备上操作技师及“猴服技师”、报告医生三人在岗；夜班，报告医生和“猴服技师”双人在岗，报告医生兼任操作技师。肺CT 报告在1h 之内完成，保证临床医生和患者能在最短时间内获得肺CT的影像结果。

2.3 诊断流程设计新冠肺炎专用的肺CT报告模板，将报告结论分为“不符合新冠肺炎表现”；“不除外新冠肺炎表现，需要结合临床资料专家组会诊及核酸检测”；“符合新冠肺炎表现，建议专家组会诊及核酸检测”三个层级，肺CT影像“不除外”及“符合”新冠肺炎诊断时，报告医师必须第一时间电话通知到首诊医生预警，同时上传图像给科主任复审，科主任和CT专业组长第一时间为我院“新冠肺炎专家组”提供明确的影像诊断及鉴别意见，供我院“新冠肺炎专家组”会诊讨论。

整套工作流程经过近几个月的运行，证实是高效率、能实现目标的成熟方案，能充分保证临床需求，避免因影像检查滞后带给临床一系列不良后果。使用新冠肺炎专用模板及报告医生预警方案都起到了很好的前置关口作用，既没有遗漏一个可疑病例，也没有给临床造成过度恐慌。我院检出的3例确诊病例和数十例排除疑似病例全部是经过“影像医师预警+上传专家组会诊”流程完成的。

3 严密防护、自力更生

严密防护是医疗机构必须自我完善的基本过程，疫情突发对医疗机构内部的每一个终末执行单元都是严峻的考验。影像科在第一时间做好“科务会”、“专业组”、“全体员工”的三级动员，让每一个层级的员工都充分理解坚持“自力更生与听从统一部署”方针的必要性。宏观认识到位，工作落实才能到位。科内的分区改造、环境清理消杀、标识制作张贴、紫外线灯购置安装、PACS 终端设备移机、技师防护装备募集，甚至是制作酒精棉球、购买消毒液喷雾器和医疗垃圾存放装置等工作都是员工们自己动手完成的，每一位员工在防疫工作中都全身心投入。“保证自身安全，高质量完成任务”是科务会给全体员工提出的工作目标，逻辑清晰、保证自身安全是高质量完成任务的基础，也唯有高质量完成任务才能充分保证自身安全。

4 反复磨合、不断修正

没有任何一个设计方案一开始就完美无缺，我们的工作方案同样是在实践中经过无数次磨合、修正的，这个过程需要管理团队有高度的责任感、过硬的专业素养及良好的合作精神。整个方案中最难的环节是在防护物资短缺的情况下既要保证防护安全又不能降低工作质量，经过反复论证，科室采用了“降低猴服技师以外的防护物资消耗+专岗专责”的方案，一切设计由此展开：

4.1 医生环节磁共振、核医学、介入三个专业各保留一位医生值守，剩余医生全部补充到CT专业组，降低CT 医生工作强度，4h为一个工作单元，单人在岗，避免办公室人员集聚。将分散的PACS 报告终端集中在相对独立又有条件开窗自然通风的“玻璃房”（因其主体墙面为玻璃而得名），配齐手消液、酒精棉球罐（给手机、键盘、鼠标等消毒）、消毒液喷雾桶、紫外线灯、对讲机、外网电脑、开水壶、方便食品等，这样在一个工作单元内，报告医生不出“玻璃房”就可以完成所有的工作内容，风险最低的医生消耗的短缺物资只限于外科口罩、帽子。

4.2 技师环节随着疫情发展，大约70%的磁共振预约患者因恐惧而要求延期检查，针对这一情况，科室立即对磁共振室的工作做出调整，将两台设备每周6 天、每天12h 工作改为单台设备每周3 天、每天6h 工作，将节省出的5 位技师全部纳入“猴服技师”编队，极大地缓解了CT 室技师的工作压力和心理压力，彻底实现了“猴服技师”和“操作技师”的专岗专责，在保证工作质量和防护安全的基础上大幅降低了防护成本和交叉感染风险。

4.3 保障环节完全陌生和繁琐的工作流程坚持一两天容易，日复一日则困难重重，遇到疑似病例时大家紧张恐惧，难免过度防护、过度消毒；连续没有疑似病例时大家又不免松懈怠惰。精心设计的流程在执行中不出错需要可靠的机制来保障。科务会作为科室领导核心承担了所有保障任务，科务会成员分工明确，科主任总体指挥，护士长、技师长和教学主任分别负责护士、技师和医生三组人员的统一调配，确保登记引导、操作摆位、报告预警三个环节万无一失；物资管理员、技师长、护士长负责防护物资统一保管与分配，确保防护装备无漏洞；网络管理员负责科室网络畅通、自助打印设备工作正常，确保院内会诊图像传输无延迟；护士长负责每日全科巡查，确保消毒规范、医疗垃圾无乱放；教学主任和教学秘书负责规培生管理，确保人员安全无死角；科研秘书负责新冠肺炎相关的资料整理及论文撰写，确保经验总结无遗漏。保障机制的有效运行使科室在疫情期间虽然工作紧张忙碌但秩序井然。

控制新冠疫情，全面复工复产，是全国联防联控的成果，医界同道为之付出了巨大的努力与牺牲，作为防疫一线最普通的执行单元，我院影像科的优化流程为我院在新冠疫情防控中实现“新冠肺炎无漏诊”、“医护人员零感染”、“院内零感染”的目标发挥了应有的作用。