多囊卵巢综合征患者生活方式改善的影响因素及管理进展

卢山，孙小玲

(1.南京中医药大学护理学院，南京 210029；2.南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心，南京 210008)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种复杂的异质性内分泌疾病，影响5%～20%的育龄妇女，是导致其不孕和代谢紊乱的最常见原因之一[1]，其发病原因及机制仍未明确，且尚无有效根治方法。PCOS以持续性无排卵、高雄激素血症、卵巢多囊样改变为特征，不仅影响患者的生殖功能，还会增加其发生子宫内膜癌、Ⅱ型糖尿病、心血管病变、精神性疾病、妊娠相关并发症的风险。国内外诊疗指南均建议，生活方式改善应作为PCOS患者，特别是合并超重或肥胖的PCOS患者首选的一线治疗方法[2-3]；且多项研究已证实，通过改善生活方式可使PCOS患者获益[4-5]。但国外一项回顾性研究显示，47.1%的超重/肥胖PCOS患者在诊疗过程中无法坚持以调整生活方式为基础的减重干预措施，目前PCOS患者生活方式改善面临着依从性低、退出率高的难题[6]。因此，帮助PCOS患者改善生活方式，指导其掌握恰当的饮食、运动及行为习惯，促进健康行为的内化与固定，提高患者对健康生活方式的长期依从性具有重要意义。近年来，我国越来越多的学者认识到健康生活方式对改善PCOS患者诊疗结局的重要性，并开展了一系列促进PCOS患者生活方式改善的研究。本文对PCOS患者生活方式改善影响因素的相关文献进行总结分析，在此基础上对我国PCOS患者生活方式的管理研究进展进行综述，以期为进一步开展PCOS患者生活方式改善的干预性研究，以及帮助其建立并长期依从健康的生活方式提供参考。

一、PCOS患者生活方式改善的作用机制及意义

流行病学调查显示，PCOS患者超重或肥胖发生率超过40%，且95%的超重/肥胖PCOS患者存在胰岛素抵抗(IR)[7]。一方面，PCOS患者生殖功能障碍和代谢异常的主要病理生理基础是IR，超重/肥胖加剧了机体的IR程度；另一方面，肥胖不仅可以提前启动患者肾上腺功能，还可以通过影响脂肪细胞因子分泌及性激素结合球蛋白合成，增加总睾酮和游离睾酮水平，进一步加重PCOS患者内分泌紊乱[8]。此外，超重/肥胖PCOS患者下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能缺陷且子宫内膜容受性下降，更容易发生排卵障碍、流产率升高、对助孕治疗药物反应性下降、治疗费用增高、妊娠成功率下降且妊娠并发症增加的风险[9]。有研究表明，随着体重指数(BMI)的增加，PCOS患者生活质量降低，且其焦虑、抑郁等心理障碍的发病风险增加[10]。因此，目前PCOS患者的首要治疗原则和方向是以调整生活方式为基础的减重。临床常用减重方法有生活方式改善、药物治疗及减重手术，而改善生活方式既能避免药物治疗及手术带来的不良反应，又能减轻患者经济负担，且已获得满意的治疗效果。研究发现，通过改善生活方式使超重/肥胖PCOS患者体重仅下降5%即能提高其排卵率，显著改善妊娠结局，其作用机制是通过生活方式改善的减重减少内脏脂肪囤积，增加机体对胰岛素的敏感性，改善IR，提高性激素结合球蛋白水平，降低总睾酮和游离睾酮浓度，解除高雄激素血症及高胰岛素血症对排卵的抑制，进而改善患者排卵功能并恢复规律月经[4，11]。调整生活方式还有助于改善PCOS患者内分泌及心血管功能、维持心理健康继而提高生活质量[5]。通过改善生活方式不仅可以帮助PCOS患者科学合理、有效地管理体重、纠正代谢障碍及内分泌紊乱症状，提高妊娠率并减少妊娠期并发症，还能帮助养成健康生活习惯，使PCOS患者长期获益。因此，生活方式改善对PCOS患者具有重要意义。

二、PCOS患者生活方式改善的影响因素

(一)患者自身因素

国内外研究表明，影响PCOS患者生活方式改善的自身因素包括患者对疾病认知程度、自身毅力、内在动机、心理状态、BMI、受教育程度及不孕时长[6，12-17]。调查发现，仅9.6%的PCOS患者意识到自身患有妇科或内分泌系统疾病且与不良生活方式密切相关，仅5.9%的PCOS患者能够坚持调整生活方式治疗[12]；研究表明，自身毅力低的PCOS患者即使掌握疾病相关知识，仍无法长期坚持健康生活方式[13]。缺乏积极、长远内在动机的PCOS患者，仅把通过调整生活方式来减重作为解决眼前怀孕问题的手段，并不能把维持体重与享受健康生活、终身获益联系起来，因而无法长期坚持[14]。心理抑郁水平较高的PCOS患者，心理负担较重，自我效能感较低，容易退出生活方式干预治疗[6]；BMI越高的PCOS患者，治疗依从性越低，退出生活方式干预比例高于BMI低的患者[15]。教育程度在大专以上的PCOS患者对疾病相关知识理解和接受能力较强，对生活方式改善显示出较好依从性[16]；PCOS患者不孕年限越长，求子心越迫切，越愿意积极配合改善生活方式，因而干预效果越好[17]。提示医护人员应充分评估PCOS患者情况，根据个体差异，制定并落实个性化的生活方式改善管理计划。

(二)相关支持环境

影响PCOS患者生活方式改善的相关支持环境包括患者的工作性质、运动锻炼环境及社会支持水平等[13，18-20]。常亚丽等[18]指出，部分PCOS患者因工作性质不同、缺乏持续、规律的运动时间等导致其对生活方式改善的依从性下降。国外亦有学者发现下班后的疲劳感、上下班往返时间过长、无法安排固定的运动锻炼时间是影响PCOS患者生活方式改善效果的重要原因；另外，PCOS患者对自身形象较在意且极易产生自卑感，缺乏私密安全的运动场所也成为其参与运动干预的阻碍因素[19]。而PCOS患者家庭成员的支持及病友的交流与鼓励可起到监督和激励的作用，促进PCOS患者饮食、运动习惯及行为方式的改变[13]。家庭生活压力大、婚姻满意度低的PCOS患者对生活方式改善的依从性低，甚至可能因为其配偶的不支持放弃治疗[20]。因此，在临床工作中，医护人员应指导PCOS患者合理安排运动时间，选择恰当的运动场所，鼓励家庭成员给予患者更多的关爱与支持，帮助其协调好个人与工作、家庭的关系以进一步提高其对生活方式改善的依从性。

(三)诊疗相关因素

研究表明，PCOS患者对提供生活方式改善建议的医护人员的信任程度、生活方式干预方案的可操作性、干预时机、持续时间、减重效果是影响其生活方式改善效果的重要相关因素[13，16，19，21-22]。PCOS患者对医护人员的信任程度与其参加生活方式干预的依从性呈正相关，患者往往对其更加信赖的医护人员提供的治疗方案依从性好[13]。且医护人员对患者解释治疗方案越详细，患者参加生活方式干预的积极性越高[16]。国外研究指出，与泛泛的定性建议相比，健康专业人员为PCOS患者制定的生活方式改善方案越详细具体(如：结构化饮食方案)，患者依从性越好，减重效果越明显[19]。PCOS患者在怀孕前及怀孕期间更容易接受生活方式干预相关建议[21]；治疗持续时间越长，参与者退出生活方式干预的概率越高，在持续24周或更长时间的干预周期中，退出率最高[22]。在生活方式干预3～6个月后，如PCOS患者未达到目标体重或减重成功后体重反弹均会影响其继续参与生活方式干预的积极性[13，19]。提示医护人员应把握干预契机(患者怀孕前及怀孕期间)，制定个性化、可操作性强的生活方式干预方案，用通俗易懂的语言向PCOS患者详细讲解生活方式干预步骤及要求，通过耐心指导获得患者信任，充分调动其参与生活方式改善的积极性。

三、我国PCOS患者生活方式改善管理进展

(一)加强患者自身管理

1.提高患者的疾病认知水平：许多PCOS患者对自身疾病存在认知偏差，尚未意识到改善生活方式对疾病诊疗预后的重要性，导致其对干预的依从性降低。国内一项调查发现，50%的PCOS患者对自身疾病一知半解或存在错误认知，63.3%的PCOS患者认为肥胖与疾病发展进程无关，91.8%的PCOS患者不知道该病尚无根治方法[23]。闫放等[24]利用播放视频、情景模拟、举办知识讲座等形式向PCOS患者进行疾病相关知识宣教，纠正其疾病错误观念，提高认知水平，增加患者对生活方式调整的依从性，达到维持稳定糖代谢和性激素水平的目的。可见，通过提高PCOS患者的疾病认知水平，可使其从根本上认识到生活方式干预的重要性，树立健康观念，自觉保持健康生活方式，有利于疾病转归。

2.加强患者自我健康管理能力：自我管理是指患者通过自我监控疾病的症状和变化有效管理自身行为，以达到维持和增进健康的目的，帮助患者掌握自我管理技能、提高自我健康管理能力是慢病管理的关键[25]。钟凯等[26]运用患者主导、医患合作的自我体重管理模式，通过指导PCOS患者自我设定目标-自我评估-自我制定计划-自我监督-自我评价-自我反馈，使PCOS患者自我体重管理能力在良性循环中不断提高，进而有效控制体重，降低BMI及胰岛素稳态评估模型(HOMA)值。提示医护人员在对PCOS患者进行生活方式指导时，应尽可能开展多种形式的自我管理教育活动，宣教各种饮食、运动方法及行为习惯，引导其有意识地对自身疾病进行健康管理，促进其长期自觉保持健康生活方式。

3.提升患者自我效能感：自我效能感是预防健康行为形成后出现后退现象的关键因素，它反映出个体在特定情况下对自身行为达到预期效果的信心[27]。国外学者指出，PCOS不孕患者自我效能感较低，她们对自身不孕感到自责，甚至有患者认为不能生育是上帝的一种惩罚[19]。张韶红等[28]将赋能教育应用于肥胖型PCOS不孕患者，通过一对一教育指导方案，有效激发患者改变不良生活方式的内在动力与自信心，充分调动其参与生活方式干预的主动性，提高患者自我效能感，促使患者自觉改变不健康行为；该研究还发现，PCOS患者自我效能感越强，其维持自身健康的信心和能力越高，越有利于减轻不孕等不良情绪对自身的困扰[28]。因此，通过提升PCOS患者自我效能感，可有效提高其自身情绪管理能力，激发其对自我健康负责的驱动力，实现PCOS患者生活方式改善的长期、持续、有效管理。

(二)创造相关支持环境

1.依据患者工作性质等制定个性化运动方案：国外学者发现，尽管PCOS患者恐惧体力活动，且对坚持锻炼缺乏信心，但容易接受专业的运动指导方案[29]。国内学者指出，封闭的运动环境和单一的运动形式会削弱PCOS患者对运动的兴趣[30]。周丽端等[31]根据PCOS患者工作性质并结合其个人喜好，制定个性化运动计划，且提供多种运动项目供患者自由选择，能够维持肥胖PCOS患者减轻的体重不反弹，并改善其心肺功能。提示医护人员应积极引导PCOS患者尽可能平衡工作、生活与运动锻炼，并结合每位患者实际工作特点，制定个性化运动干预方案，主动帮助PCOS患者协调好工作与运动的关系，选择合适的运动场所和多样化运动方式，提高其对运动干预的依从性。

2.动员社会支持力量：国外研究发现，支持性社会环境可有效改善PCOS患者生活质量，有利于其生活方式改善[32]。李彩艳等[33]设立以护士领导的病友同伴支持小组，为参加干预的PCOS患者提供社会心理支持，增加患者的希望，还帮助其获得信息和社会情感支持，使其更积极地承担自我管理角色，更有利于养成健康的生活行为习惯。PCOS患者心理因素与社会支持呈负相关，患者的心理压力越大，其可利用的主、客观支持及对支持的利用度越少[34]。提示医护人员作为构建支持性社会环境的组织者，一方面，应特别关注PCOS患者的情绪及心理状态，定期对其进行心理疏导，缓解不良情绪和心理压力，增加患者可获得的社会支持并提高其对社会支持的利用程度；另一方面，医护人员还应该为PCOS患者群体创造互相沟通、相互交流、彼此鼓励的渠道，并鼓励患者家属加入，实现患者与患者、患者与家属、患者与医护人员之间有效沟通，让患者充分感受到来自病友、家庭、医护人员的支持，以积极乐观的态度面对疾病，动员一切社会力量来共同促进其改善生活方式的积极性。

(三)拓展多种干预形式及诊疗模式

1.强化医护人员对PCOS患者生活方式改善的认知及技能：国外调查发现，45%的PCOS患者表示自己从未接受过医务人员有关生活方式管理的建议，62%的PCOS患者表示自己从未接受过医务人员有关情绪支持或咨询的相关指导；调查还发现仅61%～76%的生殖内分泌科医生和46%～61%的妇产科医生建议面临生育或非生育问题的PCOS患者调整生活方式[35-36]。这反映出部分医护人员对PCOS患者的生活方式管理尚未完全重视。Brennan等[37]提出PCOS患者的体重管理不仅包括适度减重、保持体重平稳下降，还应包括防止体重反弹和防止妊娠期体重过度增加。目前我国开展的生活方式干预研究主要聚焦于超重/肥胖的PCOS患者，但WHO关于无排卵性PCOS患者管理指南(2016)[2]和PCOS中国诊疗指南(2018)[3]均指出生活方式干预对体重正常的PCOS患者同样意义重大。医务人员应充分认识到生活方式改善在PCOS规范化治疗方案实施中的重要性，且生活方式管理是一个长期过程，应为每位PCOS患者制定全程体重管理策略；此外，在关注超重/肥胖PCOS患者的同时，不能忽视对非肥胖PCOS患者的生活方式管理。只有医护人员自身全面认识疾病并掌握生活方式管理技巧，才能为每位患者提供针对性的个体化治疗方案，更好地指导其正确调整生活方式。

2.开展多样化的生活方式管理形式：国外研究指出传统的饮食、运动干预对超重/肥胖PCOS患者的见效慢且周期长，患者依从性低，往往很难达到理想的减重效果[38]。国内有学者指出，以往临床上对PCOS患者生活方式干预管理形式以常规健康宣教为主，缺乏计划性和针对性，并未引起患者足够重视[18]。2012年WHO提出移动健康计划，建议利用各种电子设备进行医疗和公共健康的管理工作，现阶段我国医护工作者对PCOS患者进行生活方式管理的形式日趋多样化。孟醒[13]研究发现，依托微信平台管理可提高PCOS患者对诊疗的依从性，改变其不良生活习惯的同时还能有效改善其代谢状态。阮祥燕等[39]指出，通过利用个人移动智能设备对PCOS 患者饮食、运动情况进行监督，并及时给予针对性健康指导，可获得比传统管理方式更优的效果。唐玉珠等[40]通过对PCOS患者实施互联网线上生活方式干预管理，明显降低了患者的体脂率和IR指数，有效促进患者排卵功能恢复。因此，医护人员应充分利用智慧医疗技术、借助网络平台打破时间和地域限制，贴合当代人快节奏的生活，通过线上与线下管理的无缝对接，实现PCOS患者生活方式改善全程规范化治疗与管理。

3.多学科协作诊疗模式实现全程无缝隙管理：PCOS治疗周期长，涉及生殖、内分泌、营养、康复运动、医学心理等多个学科诊治，患者常需多次往返不同专科就诊，且生活方式改善存在长期性、个体性和多样性等特点，我国PCOS患者普遍对治疗过程坚持不足，依从性较差[18]。因此亟需建立更有效、便捷的诊疗体系。英国皇家妇产科学会PCOS指南(2014)[41]指出应由专业医生、经过培训的护士、营养师、运动教练等组成多学科团队来指导PCOS患者进行有效的生活方式改善。刘玉洁[42]研究发现，通过医护一体化诊疗服务模式可使PCOS不孕患者在生活方式干预过程中保持良好遵医行为。苏念军等[43]提出应由医师、营养师、健康管理师等组成医学体重管理协作团队，共同参与患者的体重管理，以促进超重/肥胖型PCOS患者对生活方式管理的依从性。但也有学者指出，目前我国PCOS患者尚未引起各级卫生保健部门足够重视，国内设有营养专科门诊的医疗机构并不普遍[44]。因此，呼吁各级医疗保健机构组建多学科协作团队，开展PCOS患者多学科诊疗服务，同时还可将多学科门诊延伸至社区、家庭，有效对接院内与院外的延续性管理，使PCOS患者成为健康管理新模式的受益者。

四、总结与展望

PCOS的发生、发展与生活方式密切相关，其治疗是一个漫长而反复的过程，应根据患者生活方式改善的影响因素，实施干预及管理。通过提高PCOS患者的疾病认知水平、自我健康管理能力及自我效能感促进患者自身有效管理；依据患者工作性质等制定个性化运动方案并动员一切可利用的社会支持力量为患者创造相关支持环境；同时，强化医护人员对PCOS患者生活方式改善的认知及技能，开展多种干预形式及诊疗模式，指导并监督PCOS患者进行生活方式改善，从而帮助PCOS患者终身依从健康生活方式，提高远期生存质量。