产前超声结合MRI成像在胎儿小脑蚓部发育评价及诊断后颅窝结构异常的临床分析

王丽夏，宋玲玲（通讯作者），彭丽珊，陈达丽，杨 芃

（1贵州医科大学超声科 贵州 贵阳 550001）（2贵州医科大学附属医院影像科 贵州 贵阳 550001）（3贵州省人民医院超声科 贵州 贵阳 550004）（4贵州省人民医院超声中心 贵州 贵阳 550004）

在诊断小脑蚓部发育状况时，超声是常见检查技术，通常选择二维超声，难以清晰显示小脑蚓部正中矢状面，造成检查误差的出现。随着超声技术的发展，应运而生出三维超声容积对比成像C平面技术，能够实现对胎儿小脑蚓部发育情况的正确评价[1]。此次研究通过对拟诊断后颅窝结构异常胎儿，采用产前超声结合MRI成像诊断，结果如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取拟诊断后颅窝结构异常胎儿80例，在我院于2016年1月至2019年9月进行诊断分析，按照接诊顺序奇偶性分为观察组及对照组，两组各40例。实施产前超声结合MRI成像诊断的是观察组，择单纯性产前超声诊断的是对照组。对比两组BV、BT 角度以及小脑蚓部发育评价情况。签订了知情同意书，经医院伦理委员会批准。排除标准：患有精神疾患；存在严重器质性障碍疾病者。纳入标准：符合后颅窝结构异常胎儿诊断标准；既往无精神病史；无严重器质性障碍疾病者。其中观察组40例，孕周为（19～33）周之间，平均（28.2±3.3）周，无妊娠并发症，均为单胎妊娠，体重1.9～2.5kg，平均（2.1±0.1）kg；对照组40例，孕周为（18～32）周之间，平均（27.9±2.8）周， 无妊娠并发症，均为单胎妊娠，体重2.0～2.9kg，平均（2.2±0.2）kg。对比一般资料，无统计学差异。

1.2 超声诊断标准

参照ISUOG的标准（国际妇产超声学会），诊断胎儿颅后窝异常疾病，显示第四脑室扩张，小脑延髓池增宽，小脑蚓部完全或部分缺失，小脑幕[2]上抬诊断是Dandy-Walker畸形。另外，以颅后窝和小脑幕正常，小脑蚓部偏小诊断成小脑蚓部发育不良。以小脑及小脑蚓部发育良好，颅后窝囊肿和第四脑室不相通，诊断成颅后窝蛛网膜囊肿；小脑发育不良则以小脑正常形成但偏小为诊断标准；小脑幕和延髓池正常，顶点形态正常，正常小脑蚓部上抬，第四脑室囊性扩张向后颅窝突起被诊断为Blake's陷窝囊肿；小脑延髓池增宽，则小脑延髓池宽度＞10mm[3]。

1.3 方法

1.3.1 对照组 择单纯性产前超声诊断。仪器选择GE公司Voluson E8三维超声诊断仪，二维探头频率为1.6～4.5MHz，经腹三维容积探头频率4.0～8.0MHz，均设置为产科超声模式。系统超声检查每位孕妇的躯干、四肢、头颈部、脊柱[4]。选择侧卧或半侧卧位，或仰卧位，检查中对胎儿的第四脑室是否扩张、小脑幕上结构有无异常、蚓部是否存在及大小等胎儿颅后窝结构等进行仔细观察。针对超声可疑发育异常的患者，需对胎儿的超声声像特征、有无伴发畸形、病变部位进行详细的记录[5]。经两位经验丰富超声医师实施超声诊断，符合《胎儿畸形产前超声诊断学》诊断标准[6]。

1.3.2 观察组 实施产前超声结合MRI成像诊断。基于对照组的基础，加用MRI成像诊断。选择西门子1.5T磁共振扫描仪，梯度场强度45mT/m。所有胎儿均单次激发快速自旋回波T2W，展开快速稳态进动采集。下述为扫描参数：带宽（BW）=411Hz，T2-Haste TR/TE=1000/92ms。偏转角度（FL）=70°，T2-Trufi TR/TE=3.9/1.7ms，实施T2W扫描序列。镇静剂及造影剂并不在孕妇身上实施[7]。

1.3.3 产后随访 在孕期的时候，针对继续妊娠者实施超声复查，并在产后随访其手术情况、预后，以及影像学检查。胎儿颅脑磁共振成像（MRI）和随访复查[8]：胎儿颅脑磁共振检查二维及三维超声提示结构异常的胎儿，每3周复查一次继续妊娠的胎儿的超声，随访时间到胎儿出生后2年，追踪随访全组胎儿结局。并和产后临床随访结果和胎儿磁共振对照发现，分析产前超声诊断准确性和颅后窝异常胎儿产前超声声像图特征情况。

1.4 观察指标

对比两组BV、BT角度，以及小脑蚓部发育评价情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 比较分析两组 BV、BT 角度

相较于对照组，观察组胎儿的BT、BV角度均显著较高，对比有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 比较分析两组 BV、BT 水平（x±s，°）

2.2 比较分析诊断后颅窝结构异常情况：

观察组中经产前超声结合MRI成像诊断，Dandy-Walker变异10例（25.00%），囊肿9例（22.50%），单纯后颅窝池增宽13例（32.50%），8例胎儿出现Dandy-Walker 畸形，占比为20.00%。

3 讨论

产前检查胎儿颅内后颅窝结构，可及时了解好胎儿中枢神经系统发育状况，对胎儿神经系统异常和发育缺陷情况诊断意义重大[9]。经有关临床实践和研究显示，在当前的临床上，超声已经发展为判断小脑蚓部发育情况的，一种极为关键的手段，之前多数情况下均会选择二维超声技术，积极的检查小脑蚯蚓部正中矢状面状态，造成对实际病情诊断误差较大，同时可较清晰显示。在具体临床上的应用中，近些年超声技术之间拓宽了应用范围，在临床上经阴道三维超声容积对比成像C平面技术获得极为广泛性的应用[10]。此次研究中，主要致力于评价分析经阴道三维超声成像的应用价值，主要存在于胎儿小脑蚓部发育异常中，对本院收治的系统胎儿检测疑诊胎儿、经产前超声胎儿正常者、小脑蚓部发育异常者，诊断分析道三维超声检查结果，取得极佳的诊断结果。

小脑中间部是小脑蚓部的大致位置，其可呈现出卷曲、狭窄的形状，并依据位置的不同划分为两个部分，分别是上蚓和下蚓，而人脑的重要部分是小脑蚓部，当发育异常会出现智能、情感、精神等障碍的出现，且超声检查能够实现对小脑蚓部的发育状况的诊断[11]。经有关研究显示，想要检测到小脑蚓部，需保证时间是从孕周18 周以后超声检查，因为这一时间之后小脑蚓部下方呈现出开放的状态，通过应用超声检查的方式，胎龄在18周以下时小脑蚓部异常症状要慎重[12]。通常情况下，二维超声难以对同一孕周各切面正中矢状切面状态显示出来，却可以清晰的显示脑中线结构的横断面，但是在评估小脑蚓部发育情况中，正中矢状切面又是对其进行精确评估的最佳切面，因此二维超声诊断具备极大的缺陷。三维超声正中矢状切面，可快速检查出胎儿胼胝体结构，具有关键的应用价值，有较高的成功率，但是基于二维超声检查的基础上实施三维超声检查，诊断胎儿异常状况，之后展开详细的诊断。检查者需具备明确、科学、全面化的掌握有关技术知识的能力和经验。

小脑蚓部的上下径线、面积、前后，基于正常情况下和孕周呈现正相关性，说明孕周变化和小脑蚓部发育变化呈现出判断胎儿小脑蚓部发育是否有异常情况的出现，按照正常值进行判断。当推断出胎儿小脑蚓部有单纯颅后窝池增宽、Dandy-Walker 畸形或变异型的出现，则颅后窝池宽超过9.9mm；存在染色体核型异常者占Dandy-Walker畸形胎儿40%以上[13]；Dandy-Walker变异型是单纯颅后窝池增宽小脑蚓部没有明显性的缺失，小脑下蚓部轻度发育不良。小脑蚓部在胎儿发育期间发挥出极其重要的作用，经有关实践和研究证实，会有异常情况出现在此部位中，会有造成后颅窝畸产生的可能，情感和智力均出现一定障碍。而对于此疾病的产前诊断中，超声检查意义重大，其主要在于价格相对较为低廉、操作方式简单、能够直观反映病情等诸多临床应用优势，能够清晰的显示出小脑多切面的情况。在此次研究中，相较于对照组，观察组胎儿的BT、BV水平均显著较高；观察组中经产前超声结合MRI成像诊断，Dandy-Walker变异10例（25.00%），囊肿9例（22.50%），单纯后颅窝池增宽13例（32.50%），8例胎儿出现Dandy-Walker畸形，占比为20.00%。

在评价胎儿颅后窝结构方面，MRI具备下述优势：针对脑实质发育不良、脑中线结构异常等其他颅内合并畸形的优势；受检查者主观影响小，结果更客观；可在多角度上显示出胎儿颅后窝的解剖结构，MRI能够获得横断面、任意方向切面、矢状面、冠状面的图像；不受含气脏器和骨骼、胎位、组织厚度的影响等；MRI对颅后窝细微结构观察显著优于超声，且有优越的软组织分辨率。所以建议对超声诊断上复杂畸形，胎儿可疑的颅后窝异常，当条件允许的情况下实施胎儿MRI检查。另外，超快速MRI技术在近些年获得广泛性发展，胎儿MRI是一种全新产前诊断方式，其信噪比和分辨率获得显著提升，然而显示宫内胎儿结构依旧为一项艰巨的挑战。

综上所述，针对拟诊断后颅窝结构异常胎儿，采用产前超声结合MRI成像诊断，临床价值明显，对胎儿小脑蚓部发育异常有较高的诊断价值，能够作为重要的验证和补充诊断手段，具有临床应用价值。