警惕医保骗保行为专业和隐蔽化趋势

日前，安徽省太和县多家医院涉嫌骗保问题引发关注。记者调查发现，利益驱动下，违法、违规、违约套取医保基金的现象在个别定点医药机构仍然多发，且手法更趋专业、隐蔽，把医保救命钱变成了创收来源，有的还损害了患者生命健康。

——串换“变脸”，改个名称自费变可报销。一家第三方监管机构在中部某医院检查患者结算清单发现，一支398元的进口采血管，医院串换相应名称，即自费项目也成了可报销。往往越是临床常规、大量运用的项目，越可能成为串换重点。在南方某三甲医院，患者实际接受的是10元左右一次的静脉输液（留置针），套成“静脉置管术”即变成60元一次。仅靠这一项，这家医院一年多时间就违规收费超500万元。

——拆分收费，一台手术算三次。在一家高校附属医院，一名心脑血管患者同时进行冠状动脉造影术、经皮冠状动脉腔内成形术和经皮主动脉气囊反搏动术，开数字减影血管造影（介入）3例，按照当地规定，同台手术只收取1例费用，在这家医院却被拆分收3次，原本500元的费用变成1500元。擅做“数字”文章，有的定点机构甚至出现氧气吸入（持续吸氧）和心电监测项目单日收费数量超过单日可用最大数量的一幕。

——超限用藥，既浪费资金又损害健康。在南方某三甲医院，相关部门检查发现，作为医保限重症感染，其他抗菌素无效的感染才使用的两款特殊级抗生素，不仅被用在非必须用药患者身上，且使用期间频繁切换。一名当地医保局干部道出猫腻所在：频繁切换是为了避免某款药物总量过高，引起监管部门注意。一名三甲医院副主任医师说，如此用药不仅浪费医保基金，更可能带来因不合理用药导致的细菌耐药等问题。

一位业内专家告诉记者，有医院负责人外出交流获悉相关骗保手法后，要求医院相应人员照办。一位护士长对此提出异议，这名负责人反问，不这么收怎么发工资、还贷款？

受访的专家和基层干部指出，创收驱动下的骗保行为，因涉及定点医疗机构利益而更加专业、隐蔽。然而，与此相对应的是，当前基层普遍面临监管力量不足、专业性不够的困境。一位县医保部门负责人告诉记者，全县定点机构120余家，一个月仅住院患者就达到1万人次以上，而负责日常稽核的工作人员仅寥寥数名。而在有的县，县里组织检查往往需要从各医疗机构抽调人员参与，遇到一些专业性较强的检查，由于全县都找不出几个专业人员，往往只能去数一数人数。

受访的业内人士提出，在医保基金使用监督检查中更多引入第三方及社会力量，并有针对性引入监督检查所需的财务会计、医疗药品、信息技术、法律事务等方面的专业人才，既弥补医保部门监督检查力量不足的短板，更增强监督检查的专业性、有效性和公平性。

（摘自《瞭望》 2020年第51期）