CBL结合标准化病人在乳腺外科见习教学中的应用

张芡　李仁喜　李勇　雷丽

摘  要：目的  探讨以案例为基础引导的教学（Case-Based Learning，CBL）结合标准化病人（standardized Patient，SP）在乳腺外科见习教学中的教学效果。方法  研究对象为湘南学院3年级的临床医学专业本科4个班级，随机分为实验组采用CBL联合标准化病人教学法，对照组使用单纯CBL教学法。采取临床综合能力考核评分与教学满意度问卷调查两种形式进行教学质量评估。结果  临床综合能力考核评分结果显示，实验组问诊及体格检查的实践技能操作方面成绩高于对照组（P<0.05），而问卷调查结果显示，实验组学生对应用CBL结合标准化病人的教学法满意度更高。结论  在乳腺外科见习中，应用CBL联合标准化病人可提高见习的教学质量，且从各个方面提高值得在临床教学实践中推广。

关键词：CBL  标准化病人  乳腺外科  见习教学

中图分类号：G642                             文献标识码：A                   文章编号：1672-3791（2020）11（c）-0179-04

Application of CBL Combined with Standardized Patients in Breast Surgery Probation Teaching

ZHANG Qian1  LI Renxi1  LI Yong1  LEI Li2*

（1. Department of Basic Surgery， Affiliated Hospital of Xiangnan University; 2. Department of Internal Medicine， Affiliated Hospital of Xiangnan University， Chenzhou， Hunan Province， 423000 China）

Abstract： Objective To explore the effect of case-based learning （CBL） combined with standardized patient （SP） in breast surgery probation teaching. Methods  Four classes of clinical medicine major in grade 3 of Xiangnan University were randomly divided into experimental group and control group. The teaching quality was evaluated by clinical comprehensive ability assessment score and teaching satisfaction questionnaire. Results The results of clinical comprehensive ability assessment showed that the scores of practical skills and operation in the experimental group were higher than those in the control group                   （P<0.05）， while the questionnaire survey showed that the students in the experimental group were more satisfied with the teaching method of CBL combined with standardized patients. Conclusion  The application of CBL combined with standardized patients in breast surgery internship can improve the teaching quality of probation， and improve from all aspects， which is worthy of promotion in clinical teaching practice.

Key Words： CBL; Standardized patients; Breast surgery; Probation teaching

临床见习教学是医学生实践教学中不可缺少的一部分，在医学生进入临床实习前的重要学习环节。乳腺外科在外科学中是一門较特殊的临床学科，乳腺外科的患者大部分为女性病人，由于患病部位为女性的第二性征——乳房，使得在临床教学中存在患者的隐私与学生操作需要存在矛盾的想象，见习带教存在困难。标准化病人（SP），又叫模仿病人者，是非从事医技工作的普通人或症状较轻的病人。标准化病人是通过一定的专业培训后，能清晰、明白地表达出某种疾病的临床症状和病史，并做出相应的体征，可以扮演患者，发挥起教学评估或者指引者的功效[1]。标准化病人的应用有利于缓解患者维权意识与医学教育之间的矛盾。所以，笔者在湘南学院3年级的临床医学专业本科生的乳腺外科见习中采用CBL联合SP教学法进行教学，现将取得的教学效果报告如下。

1  研究对象与方法

1.1 研究对象

2018年3月至2019年3月笔者学校临床医学专业3年级4个班级本科生，其中男生103名，女生126名。随机分组将2015级2个班级115名（男生51名，女生64名）学生分为对照组，平均年龄（21.73±0.985）岁;将2015级另外2个班级114名（男生52名，女生62名）学生分为实验组，平均年龄（21.78±0.924）岁。两组学生的年龄、性别等一般资料无统计学意义（P>0.05），且两组的授课老师相同，两组学生均经过全国普通高校招生统一考试录取入学，学习成绩差异无统计学意义，两组学生具有可比性。

1.2 教学方法

实验组：采用CBL联合标准化病人教学方法。具体操作如下：（1）准备阶段：①首先带教老师与学生建立QQ群，在住院患者中选取符合乳腺外科教学大纲要求的病例，以“乳腺癌”为例，带教的老师获取患者相关资料。提前5～7天的时间将患者的病例资料上传至QQ群文件;根据病例设置乳腺癌相关的几个问题供学生进行探讨，例如“乳腺癌的病因有哪些？”“乳腺癌的分期，该患者乳腺癌如何分期？”“乳腺癌的治疗及进展”，问题应该具有启发意义，能够激发学生的兴趣。②标准化病人的准备：对在校的师生中进行采取自愿报名的方式，经过层层考核和培训，确定5名师生为该课题所需的标准化病人，这5名标准化病人应具备与专业的标准化病人相同的特征，能够模仿病人、指导学生等。提前将需要模仿的病人的相关资料交给标准化病人进行准备、详细培训。（2）授课阶段：标准化病人根据教师提供的案例进行病情的模仿和描述等，由其中1名学生进行床旁问诊和体查，其他学生进行指出存在的问题和补充，再由带教教师对病史进行补充、询问，以及对没有按照规范进行查体的学生进行指导和再次示范。然后，学生回到教室对病例及问题进行讨论，教师根据学生的讨论结果、整体的表现给予总结，并进行相应补充、纠正。每次课时均相同，但学生的讨论、教师总结的内容可能时间会有调整。

对照组：单独采用CBL教学方法。具体操作与实验组相同，仅问诊、操作对象为病房真实病人。

1.3 评价方法

（1）临床综合能力考核成绩在课程结束后，对两组学生采用相同的考核方式进行比较，主要验证两组学生在问诊、体格检查和病例分析方面是否有显著性差异。问诊和体格检查评分标准统一来自该校诊断学教研室，病例分析考核试题出自乳腺外科出科考试试题，3个模块各自满分100分。

（2）自制《乳腺外科见习授课教学满意度调查》对实验组和对照组学生进行问卷调查。内容包括提高实践操作能力、提高病例分析能力、提高理论知识理解、提高临床思维能力、提高医患沟通能力的满意度评分。评价标准：分为5个等级，将满意度分为非常满意5分，满意4分，不确定3分，不满意2分，非常不满意1分。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0软件对所有数据进行分析，计量资料采用以均数±标准差（±s）表示，组间比较进行t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 考试成绩统计分析

实验组（n=114）与对照组（n=115）临床综合能力考核成绩比较结果见表1。结果表明，实验组在问诊及体格检查的实践技能操作方面成绩高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而实验组和对照组的病例分析考题的成绩，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 教学满意度调查结果分析

《乳腺外科见习授课教学满意度调查表》用来对实验组、对照组学生进行调查，这次的问卷发放229份，回收219份，回收率约为95.6%，且均为有效问卷，调查结果见表2。实验组学生认为该组的教学方法对提高实践操作能力、病例分析能力、理论知识理解、临床思维能力、医患沟通能力均高于对照组，且差异均有统计学意义（P<0.05）。

3  讨论

乳腺外科的见习带教课由于其特殊性和中国传统观念的制约性，给乳腺外科见习带来了一定的困难，见习带教的教学质量也受到了影响。无论传统的见习带教还是CBL教学或者PBL教学，都不能解决乳腺外科中的病人隐私与教学要求的矛盾。而在CBL联合标准化病人教学中，CBL教学法能够以临床典型案例为导向，激发学生的兴趣和自学、自主能力;标准化病人能够解决患者隐私不被侵犯，并且可以模拟临床真实场景。因此，该实验在乳腺外科的见习带教中采取CBL结合标准化病人教学法，致力于提高教学效果和质量。

在我们乳腺外科见习授课中，病人常常不愿意配合学生的问诊和体格检查，一般主要存在以下情况：见习学生本来就存在手法和语言沟通技巧不熟练;问诊时可能触及患者的隐私;体查时可能造成患者的不适等，这样的情况不仅让学生心理上有负担，甚至出现抵触心理，而临床教师也可能因为患者的抱怨引发医患矛盾，这样使我们的乳腺外科见习受到限制。该研究中实验组学生在乳腺外科见习授课中采用了CBL教学法结合标准化病人（SP）的模式，避免了不必要的医患矛盾，而我们的实验结果也显示实验组学生的问诊及体格检查成绩高于对照组（P<0.05），这显示了标准化病人应用的可行性，并说明标准化病人可以提高医学生的临床实践能力。而病例分析考核中实验组学生与对照组的成绩差异无明显差异（P>0.05），这可能在一定程度上说明标准化病人主要提高我们学生的实践能力，而在病例分析方面没有明显差异。在教学满意度问卷调查中，实验组学生认为该组的教学方法对提高实践操作能力、病例分析能力、理论知识理解、临床思维能力、医患沟通能力均高于对照组，且差异均有统计学意义（P<0.05）。这表明CBL教学法结合标准化病人（SP）在乳腺外科见习教学中得到学生的肯定，取得较为理想的效果。这与国内CBL联合标准化病人在妇产科、护理教学和泌尿外科等其他学科中取得的效果类似[2-5]。

综上所述，在乳腺外科见习教学中，引入CBL教学法结合标准化病人（SP）教学的模式，是在现有的教学模式中不断探索、不断改进的结果，它有助于提高医学生的实践操作能力，并且有利于从各方面提高学生对该教学法的满意度，是值得我们继续应用和改进的教学方法。

参考文献

[1] 陈琳，苏桃.标准化病人在我院临床教学及考核中的建设与应用研究[J].课程教育研究，2019（31）：248.

[2] 伊丽达娜·米吉提，陈志芳.标准化病人联合案例教学法在妇产科教学中的应用及教学质量影响观察[J].中国农村卫生，2019，11（13）：52-53.

[3] 孙天牧，郭艳.标准化病人案例教学在心外科护理教学中的应用[J].中国继续医学教育，2019，11（19）：18-20.

[4] 施素华，凌利，何莲芝，等.教师标准化病人在妇产科实践教学中的应用[J].牡丹江医学院学报，2019，40（3）：167-169.

[5] 张金香.乳腺癌患者非前哨淋巴结转移危险因素的研究及MSKCC预测模型的验证[D].吉林大学，2019.

[6] 周紅旭.乳腺癌患者发生静脉血栓栓塞症的危险因素及预后[D].吉林大学，2019.

基金项目：2018年湘南学院校级教学改革研究重点项目《CBL结合标准化病人在乳腺外科见习教学中的应用》（项目编号：校发[2018]32号-9）;2017年郴州市社会科学规划课题《微课在外科学教学中的应用研究》（项目编号：czssk12017031）;2020年湖南省普通高等学校教学改革研究项目《虚拟标题化病人在外科临床思维训练中的应用研究》（项目编号：HNJG-2020-0931）。

作者简介：张芡（1986，1—），女，汉族，湖南郴州人，硕士研究生，讲师，研究方向为医学教育/临床医学。

通信作者：雷丽（1988，11—），女，汉族，湖南郴州人，硕士研究生，助教，研究方向为医学教育/临床医学，E-mail：108537984@qq.com。