右美托咪啶复合小剂量瑞芬太尼用于老年经皮椎体成形术患者监护性麻醉的研究

庄海滨，刘金花

(中国人民解放军第180医院麻醉科，福建 泉州 362000)

对高龄患者椎体压缩骨折的治疗，传统的切开复位手术往往因老年患者全身情况差、基础疾病多及骨质疏松等因素导致内固定易失效，且创伤较大而受到限制。若采用严格卧床休息等保守治疗方法，可导致失用性骨质疏松，加速骨质脱钙，形成恶性循环，同时长期卧床也可导致老年人肺部并发症的发生[1]。经椎体成形术作为微创技术可起到迅速止痛和稳定脊柱力学结构的作用，患者术后可早期下床活动，有利于脊柱功能的恢复。经皮椎体成形术目前多采用单纯局部麻醉，但患者术中常因焦虑、恐惧情绪和疼痛等而不能耐受并产生不愉快的经历，甚至不能配合导致手术中断[2]。监护性麻醉是指麻醉科医师参与局部麻醉患者的监测和(或)对患者给予某些麻醉药物以缓解患者焦虑、恐惧情绪和不适感，减轻疼痛和其他伤害性刺激，可提高围术期的安全性和舒适性，增加操作成功率[3]。本研究评价右美托咪啶复合小剂量瑞芬太尼用于老年经皮椎体成形术患者监护性麻醉的临床效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准，且患者或家属签署知情同意书。选择2017年2月至2018年2月中国人民解放军第180医院择期在监护性麻醉下行经皮椎体成形术患者80例,ASA分级Ⅰ—Ⅲ级，年龄65～80岁，性别不限。排除标准：有意识障碍、窦性心动过缓[心率(HR<55 次·min-1)]、Ⅱ—Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征、凝血功能障碍等。按随机数字表法,将患者分为右美托咪啶复合小剂量瑞芬太尼组(D组)和生理盐水对照组(C组)，每组40例。2组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1。

组别n年龄/岁性别/例男女体质量m/kg手术时间t/minC组4074±5231756±1246±10D组4075±5211958±1145±12

1.2 麻醉方法

所有患者术前禁饮禁食12 h，入室后监测血压(BP)、心电图(ECG)和血氧饱和度(SpO2)，开放静脉通路，输注乳酸钠林格氏液。患者取俯卧位，鼻导管吸氧，氧流量2 L·min-1。手术开始前15 min D组静脉泵注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号:H20090248)负荷剂量0.5 μg·kg-1，同时泵注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号:6170409)0.2 μg·kg-1·min-1，继而以右美托咪定0.3 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1的速率维持至术毕，C组给予等容量生理盐水。右美托咪定负荷剂量泵注结束后即开始局部麻醉，后按通常手术步骤进行，所有操作均由同一组医师完成。观察患者术中及术后有无恶心、呕吐、疼痛、不适感及气道意外(SpO2<90%和呼吸暂停)、循环意外[平均动脉压(MAP)降低超过20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和心律不齐]等不良反应发生情况。术中如HR<8次·min-1至少持续1 min，SpO2<90%，MAP<60 mmHg，HR<50次·min-1持续1 min，将吸入O2浓度增加至4～6 L·min-1，并将瑞芬太尼维持剂量降低(0.05 μg·kg-1·min-1)，5 min后情况未缓解则再次降低(0.05 μg·kg-1·min-1)直至停止输注，并给予血管活性药物治疗。

1.3 观察指标

观察2组患者麻醉前(T0)、手术开始时(T1)、工作套管到位注射骨水泥时(T2)、拔出工作套管时(T3)及术毕10 min(T4)时血流动力学指标[MAP、HR、呼吸(RR)及SpO2]，同时记录上述时点VAS评分及警觉镇静评分[2](OAA/S评分，0分：对挤捏斜方肌无反应；1分：对轻度推摇无反应；2分：对轻度的摇推肩膀或头部有反应；3分：对大声或反复呼名有反应；4分：对正常语调的呼名反应冷淡；5分：对正常语调的呼名反应迅速)，并记录患者围术期不良反应发生情况以及对麻醉效果的满意度评分(0～100分：0，不满意；100，非常满意)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者各观察时点血流动力学指标比较

与C组比较，D组T1—T3时HR、MAP降低(P<0.05)，RR及SpO2降低，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 2组患者各观察时点OAA/S评分及VAS评分比较

与C组比较，D组T1—T4时OAA/S评分及VAS评分降低(P<0.05)，见表3。

指标组别nT0T1T2T3T4HR f/(次·min-1)C组4075±1286±1890±1685±1582±6D组4073±1376±20∗78±18∗76±19∗77±17MAP p/mmHgC组4096±11108±12112±13106±11102±14D组4094±1098±11∗100±15∗96±14∗96±13SpO2/%C组4095.4±0.396.1±0.695.2±0.595.4±0.596.4±0.5D组4095.5±0.494.2±0.294.4±0.694.5±0.495.2±0.4RR f/(次·min-1)C组4015±219±321±318±416±3D组4015±313±416±515±515±4

*P<0.05与C组比较。

表3 2组患者各观察时点OAA/S评分及VAS评分比较 分

*P<0.05与C组比较。

2.3 2组患者满意度评分及不良反应发生情况比较

与C组比较，D组患者满意度评分明显升高(P<0.05)，呼吸抑制、心动过缓、恶心呕吐及低血压等不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者满意度评分及不良反应发生情况比较

*P<0.05与C组比较。

3 讨论

高龄患者心肺功能储备较差，常并发心肺基础疾病，经皮椎体成形术又需采用俯卧位，对通气功能会造成一定影响。手术过程中仅能通过面罩给氧或鼻导管给氧，然而，过深的麻醉镇静程度又可导致明显的呼吸抑制，进而加重呼吸管理的难度。通常经皮椎体成形术常采用单纯局部麻醉，但术中单纯局部麻醉镇痛往往不足，加之患者长时间俯卧常可导致恶心、呕吐及疼痛不适感等，进而导致体内儿茶酚胺分泌增加，血压升高和心率加快，甚至诱发心绞痛等严重心脑血管并发症[5]。

右美托咪啶是一种高选择性α2受体激动剂。有研究认为，位于脑干蓝斑核内的α2受体可能是右美托咪定产生镇静催眠作用的关键部位，所以右美托咪啶具有强大的镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制且减少麻醉药等作用，在镇静的同时可保持患者被唤醒，也是目前被证实的惟一可以用于术中唤醒的镇静药物[6]。瑞芬太尼是目前临床麻醉过程中常用的阿片类药物，具有强大的镇痛作用，且起效迅速，量效半衰期约为2～5 min[7]。瑞芬太尼可缓解疼痛，且血流动力学稳定，呼吸抑制作用较轻和恢复时间迅速。瑞芬太尼长时间低剂量持续泵注，并不会出现蓄积作用。由于瑞芬太尼消除半衰期短，术后药物代谢迅速，并不会影响患者意识状态，同时对胃肠道影响小，恶心呕吐并发症少[8]。右美托咪定本身就具有一定的镇痛作用，有研究[9]表明，右美托咪定能够减轻电刺激痛实验大鼠疼痛引起的不愉快情感。本研究采用右美托咪啶复合小剂量瑞芬太尼，二者同时应用具有协同作用，既可减少阿片类镇痛药的用量，增加相互的镇静镇痛作用，同时都为小剂量，对呼吸循环及胃肠道影响轻微。

本研究结果表明，与C组比较，D组T1—T3时HR、MAP降低，T1—T4时OAA/S评分及VAS评分降低，RR及SpO2降低但差异无统计学意义，D组患者满意度评分明显升高，呼吸抑制、心动过缓、恶心呕吐及低血压等不良反应发生率差异无统计学意义，提示右美托咪啶复合小剂量瑞芬太尼用于老年经皮椎体成形术患者监护性麻醉血流动力学更稳定，可安全有效地用于老年经皮椎体成形手术。2组患者在手术过程中均出现了血压升高、心率加快，但右美托咪啶复合小剂量瑞芬太尼血流动力学变化更为平稳，D组患者紧张情绪明显缓解，且未发生围术期不良反应，患者及术者满意度均高。

综上所述，右美托咪啶复合小剂量瑞芬太尼用于老年经皮椎体成形术患者监护性麻醉血流动力学更稳定，可安全有效地用于老年经皮椎体成形手术。